La prevenzione degli errori nella terapia, l’Infermiere e il sistema di controllo.
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By Elvira La Montagna
La somministrazione dei farmaci da parte dell’ Infermiere non è più una mera azione tecnica, ma con l’avvento dell’autonomia professionale e con l’abrogazione del mansionario, diventa un atto dietro al quale vi è una consapevolezza scientifica, delle conoscenze pratiche e delle responsabilità giuridiche e morali. Sbagliare la terapia (è solo colpa dei medici?) non è solo un errore materiale, ma è un errore professionale.
Occorre fare attenzione a molteplici fattori.
Scopriamo quali sono.
Il processo che riguarda la somministrazione dei farmaci, ormai è risaputo essere un insieme complesso di fasi che riguardano l’approvvigionamento, l’immagazzinamento, la conservazione, la prescrizione, la preparazione, la distribuzione, la somministrazione e il monitoraggio. In ognuna di queste fasi gli operatori e soprattutto l’infermiere deve fare attenzione a non incorrere in errori , perché se tempestivamente monitorati e valutati, possono essere evitati.
La letteratura internazionale riporta dati fortemente negativi
per le conseguenze derivanti dall’errore di somministrazione della terapia. Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla situazione italiana, rilevano che su circa otto milioni di persone ricoverate ogni anno, 320.000 circa (il 4%) sono dimesse dall’ospedale con danni o malattie dovuti a errori di terapia o a disservizi ospedalieri, con un numero di decessi che si aggirerebbe tra i trenta e i cinquantamila.
Gli errori in terapia farmacologica sono eventi prevenibili ed evitabili e vanno differenziati dalle reazioni avverse ai farmaci (Adverse Drug Reaction – ADR ), legate al farmaco stesso e che vengono rilevate e valutate mediante le attività di farmacovigilanza nazionali, regionali e
aziendali.
Quali sono gli errori a cui si può andare incontro?
errore di prescrizione, interessa sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione;
errore di trascrizione/interpretazione della terapia medica, interessa l’errata comprensione della totalità o anche solo di parte della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e della scrittura
errore di allestimento, interessa la fase di preparazione o di manipolazione del farmaco prima della somministrazione (es.: diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili), può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso;
errore di distribuzione, interessa la fase in cui il farmaco viene distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti;
errore di somministrazione, comprende la preparazione, il controllo e la somministrazione, il monitoraggio dell’efficacia del trattamento, la registrazione degli eventi avversi e l’informazione del paziente riguardo al farmaco che sta assumendo.
Una somministrazione sicura richiede una preparazione corretta.
Esistono farmaci che sono spesso confusi con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e per l’aspetto simile delle confezioni, i cosiddetti LASA (Look Alike/Sound Alike ). In questo caso le direzioni delle strutture sanitarie dovrebbero elaborare, aggiornare periodicamente e diffondere ai reparti le liste di questi farmaci; le aziende farmaceutiche predisporre le confezioni dei farmaci con una rappresentazione grafica chiaramente e univocamente identificabile. Nella pratica quotidiana sarebbe utile conservare i farmaci in maniera separata, evidenziando la somiglianza nel confezionamento o nel nome per ridurre il rischio di errore.
La prevenzione degli errori deve necessariamente includere una serie di azioni integrate; il Ministero della
Salute raccomanda:
utilizzare tecnologie informatizzate (sistemi computerizzati di prescrizione, distributori automatici di
erogazione che controllano l’accesso dei farmaci in base alla dose e al tempo indicato e forniscono la dose di farmaco pronto per la somministrazione);
attivare procedure specifiche per la segnalazione degli eventi sentinella;• garantire condizioni lavorative adeguate in termini sia di risorse strutturali sia gestionali;
diffondere e facilitare la reperibilità, anche attraverso accesso on line, di tutti gli strumenti informativi utili per la gestione della terapia (linee guida, prontuario terapeutico ospedaliero, procedure, protocolli, informazioni sui farmaci, tabelle di conversione, liste delle abbreviazioni, dei termini e dei simboli più comunemente utilizzati);
preparare in modo centralizzato, in farmacia, i farmaci chemioterapici, la nutrizione parenterale totale e farmaci ad alto rischio;
promuovere un clima lavorativo che favorisca il lavoro di gruppo;
formare e addestrare periodicamente tutto il personale coinvolto nelle attività di gestione del farmaco, anche nel caso di introduzione di nuovi dispositivi o strumenti informatizzati, che includano l’analisi di casi clinici in team.
Vi sono particolari settori clinici che per diversi motivi sono a maggiore rischio di errore: la pediatria e la geriatria. La pediatria sconta problemi legati al dosaggio dei farmaci e ai loro calcoli, oltre alla relativa collaborazione; la geriatria invece sconta problemi legati alla presenza di pazienti multi-patologici e con il rischio di maggiore variazioni
farmaco-cinetiche.
Il profilo professionale recepito con il decreto del Ministero della Salute del 14 marzo 1994 n.739 specifica al terzo comma dell’art.1 che compete all’infermiere la “corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche- terapeutiche”.
Sia la precettistica medico-legale sia la manualistica infermieristica hanno individuato gli elementi costruttivi e tipici di una prescrizione medica che se non corretti portano all’errore. Gli elementi sono il tipo di farmaco, il corretto dosaggio, il tempo di somministrazione (orario, la durata, la data di scadenza utile in contesti extra- ospedalieri), la via di somministrazione, la forma farmaceutica, la sottoscrizione del medico.
L’infermiere si rende garante di tutte le procedure, dettate dalla migliore letteratura e manualistica internazionale che ha sintetizzato nella Regola delle 7 G (o 8 G), la corretta procedura per la somministrazione dei farmaci:
Giusto farmaco;
Giusta dose;
Giusta via di somministrazione;
Giusto orario;
Giusto paziente;
Giusta registrazione;
Giusto controllo.
A cui molti abbinano anche la Giusta Rivalutazione delle condizioni del paziente durante la fase post- somministrazione e durante tutto il corso della degenza/assistenza.
L’atto della somministrazione, pur essendo unitario, può essere scomposto, da un punto di vista giuridico, in due distinti momenti: l’atto della prescrizione e l’atto della somministrazione; il primo di competenza medica e il secondo di competenza infermieristica. Se questi due momenti vengono mantenuti separati, l’infermiere risponderà solamente degli errori legati alla somministrazione. In caso contrario, potranno essere contestati atti che sono costituzionalmente di responsabilità medica.
La distinzione tra competenze mediche e competenze infermieristiche, può venire meno nelle situazioni di emergenza sia clinica che circostanziale, ovvero legate a situazioni contingenti. In questo caso l’infermiere potrà somministrare farmaci senza prescrizione medica e non essere punibile ai sensi dell’art. 54 c.p. che regola lo stato di necessità. L’infermiere deve porre attenzione soprattutto alle prescrizioni condizionate che possono essere ancorate a segni clinici o a sintomi. Più insidiosa è la prescrizione condizionata a sintomi, poiché il sintomo è riferito dal paziente e non rilevabile oggettivamente dall’infermiere; in questo competerà all’infermiere fare diagnosi (per esempio di dolore), ma la diagnosi clinica è un compito di stretta competenza medica e quindi tale prassi è illegittima.
L’infermiere che accetta di somministrare secondo questa prassi, si sottopone alla stessa responsabilità medica. Le raccomandazioni emanate dall’OMS sono conformi a principi del nostro ordinamento e quindi applicabili.
Recentemente è intervenuto sul punto anche il Ministero della salute precisando:
evitare nelle prescrizioni la dicitura “al bisogno” , ma qualora riportata deve esserci la posologia, la dose massima giornaliera e l’eventuale intervallo di tempo tra le somministrazioni;
le prescrizioni verbali o telefoniche vanno evitate e, laddove presenti, devono essere limitate solamente a circostanze particolari e in ogni caso verificate immediatamente e riportate subito in cartella.
L’infermiere quindi dovrà valutare la correttezza della prescrizione e fare in modo che la somministrazione avvenga secondo modi e tempi adeguati utilizzando i sistemi di controllo.
Banale è dire di evitare distrazioni al momento della somministrazione della terapia organizzando il team in modo che mentre un infermiere si occupa della somministrazione della terapia gli altri si occupano di rispondere alle altre esigenze di reparto. In alcuni reparti l’infermiere che si occupa della terapia possiede una pettorina rossa che riporta l’invito a non disturbare l’operatore perché occupato a somministrare i farmaci.
Inoltre, la conoscenza precisa e puntuale della terapia che il soggetto sta assumendo è un passaggio fondamentale a garanzia della sicurezza nella prescrizione.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda un processo mirato di ricognizione e riconciliazione per evitare il rischio di errori causato da scarsa conoscenza della terapia in atto. Tutte le volte che si prende in cura un nuovo paziente, occorre prendere in esame tutti i farmaci (anche non convenzionali) che il soggetto sta assumendo. Il limite della ricognizione è che non sempre è semplice riuscire a raccogliere una lista completa di tutti i farmaci
che la persona sta assumendo, specie se anziana.
Statistiche internazionali hanno dimostrato come le cause organizzative siano molto più frequenti di quelle attribuibili al singolo (80-85% contro 15-20%). Infatti è essenziale non fermarsi alle cause più evidenti ed immediate, ma devono essere analizzate l’insieme delle circostanze che hanno favorito il verificarsi dell’evento avverso, definite cause alla radice (root causes) o fattori contribuenti ( contributory factors).
La salute dipende più dalle precauzioni che dalle medicine. Jacques Bénigne Bossuet
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