SINDROME DI GARDNER

SINDROME DI GARDNER
Codice esenzione : RB0040

Definizione
Malattia autosomica dominante caratterizzata da poliposi multipla con tendenza alla degenerazione maligna, fibromi e lipomi sottocutanei, esostosi ed osteomi delle ossa del cranio e della faccia e cisti epidermiche da inclusione (Medline Thesaurus).
Segni e sintomi
La sindrome di Gardner è caratterizzata da una triade costituita da polipi gastrointestinali, osteomi, e tumori del tessuto molle. I polipi sono numerosi ( solitamente più di 1000), di dimensioni minute ( dai 2 ai 5 mm) e sessili, sebbene si incontrino raramente forme peduncolate. I polipi interessano
principalmente il colon, ma spesso sono presenti anche nello stomaco e nel piccolo intestino. I polipi del tratto gastrointestinale superiore sono solitamente asintomatici finchè non raggiungano grosse dimensioni e si manifestino con sanguinamento e ostruzione intestinale. Le anomalie ossee includono gli osteomi, che solitamente non si sviluppano fino alla seconda decade di vita e l' ispessimento delle ossa lunghe. Gli osteomi sono localizzati con più frequenza nel cranio, nella mandibola e nella mascella. Le lesioni a carico del tessuto molle sono solitamente cisti epidermoidi, spesso scambiate per cisti sebacee. Si trovano solitamente sulla testa, sul collo, e sul tronco. I fibromi subcutanei, che interessano con maggior frequenza il cranio, le spalle, le braccia e i tumori desmoidi, indicati anche come "fibromatosi mesenterica diffusa " sono complicanze particolarmente serie, in quanto sono localizzati a livello intraaddominale e possono causare occlusioni intestinali, vascolari o ureterali. Altre malformazioni extraintestinali della sindrome di Gardner sono anomalie dentali (odontomi, cisti dentigene, e denti sovrannumerari) e interessamento oculare con iperpigmentazione retinica. Questa sindrome è stata anche associata al carcinoma del pancreas e dell ' ampolla del Vater in aggiunta all ' epatoblastoma.
I principali sintomi gastrointestinali sono il sanguinamento rettale, la diarrea e il dolore addominale; " perdite rettali mucoidi ", si manifestano meno frequentemente. In contrasto con le poliposi amartomatose familiari, l ' intussiscezione è rara. Segni e sintomi generali come anoressia, perdita di peso , e debolezza possono essere manifestazioni iniziali di una neoplasia occulta. I polipi si manifestano tardivamente , generalmente non prima dei 10 anni dalla loro apparizione , un fatto che sottolinea l ' importanza di identificare le persone a rischio.
(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Storia naturale
Sebbene i polipi del colon appaiono generalmente nelle prime due decadi di vita, ne è stata documentata l ' insorgenza tra gli 8 mesi e i 72 anni di vita.
La trasformazione maligna non è solitamente scoperta prima che sia passati 10 anni dalla scoperta dei polipi e raggiunge il 100% a 55anni nei casi intrattati. I pazienti, affetti da questa sindrome, devono essere sottoposti a colectomia totale. Gli osteomi e le lesioni dei tessuti molli possono comparire nell ' infanzia, anche prima della comparsa dei polipi gastrointestinali.(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Eziologia
La sindrome di Gardner è una patologia autosomica dominante. La mutazione principale è localizzata nel gene APC (adenomatous polyposis coli ), localizzato nel cromosoma 5. La mutazione inattiva il gene e porta all ' inibizione dell ' apoptosi e alla proliferazione delle cellule epiteliali. La maggior parte delle mutazioni sono localizzate nella regione centrale del gene APC ; questa regione è chiamata MCR ( "mutation cluster region "). La conseguenza della mutazion è l ' espressione di proteine troncate a livello dell ' estremità COOH .Delezioni e mutazioni possono realizzarsi a livello di molti cromosomi, causando l ' attivazione di oncogeni e la disfunzione di oncosoppressori, coinvolti nello sviluppo del cancro del colon .(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Diagnosi
La diagnosi viene fatta mediante visualizzazione diretta con coloscopia (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition). Molti autori ritengono che la sorveglianza dei pazienti con poliposi asintomatiche familiari dovrebbe iniziare durante l ' adolescenza. Altri autori, invece, chiedono un approccio più aggressivo e raccomandano una valutazione del tratto intestinale fin dalla fine della prima decade di vita .Questa raccomandazione è basata sul fatto che trasformazioni maligne sono state riportate anche in pazienti prima dei 9 anni .
La sigmoidoscopia, annuale, deve essere attuata in tutti gli individui a rischio, iniziando dai 12 anni di età .
Per la possibile insorgenza di carcinomi dell ' ampolla del Vater, duodeno e antro è imperativo condurre regolare sorveglianza del tratto gastrointestinale superiore in tutti i pazienti, anche quelli sottoposti a colectomia.(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Terapia
I pazienti che manifestano la sindrome richiedono la colectomia totale. L ' anastomosi " ileal pouch anal " è considerata superiore all' anastomosi ileoanale o ileorettale, sebbene alcuni chirurghi ritengano che le ultime 2 procedure siano soddisfacenti nei bambini. Teoricamente la procedura dovrebbe eliminare il bisogno di una ileostomia, assicurare la continuità intestinale e la continenza. L ' anastomosi ileoanale è preferibile all ' anastomosi ileorettale in quanto non vi è il rischio di un futuro carcinoma e non necessita di periodici esami sigmoidoscopici.
Il vantaggio di una procedura ileorettale è una maggiore probabilità di continenza anorettale e una convalescenza più corta.
Alcuni autori propongono l ' anastomosi ileo rettale qualora non vi siano polipi adenomatosi nel retto.( Willie-Hyams : pediatric gastrointestinal disease )
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