SINDROME DI WEST
Codice esenzione : RF0140
Definizione
La sindrome di West (WS) è un disordine cerebrale unico, che colpisce quasi esclusivamente gli infanti prima dei 12 mesi. La WS è una distinta encefalopatia globale età correlata, che comprende molteplici disturbi dello sviluppo cerebrale , per questo, la WS rappresenta una sindrome che simboleggia la neurologia pediatrica nella sua totalità (Fukuyama Y. History of clinical identification of West syndrome-in quest after the classic. Brain and development. (2001);23:779-787). Colpisce metà dei bambini con epilessia severa, uno su 2000-3000 nati vivi, per il 60% maschi.. Il picco di presentazione è nel primo anno di vita. La malattia combina le manifestazioni di una triade:
contrazioni muscolari assiali improvvise che si presentano a gruppi, ritardo o deterioramento psicomotorio, e attività parossimale diffusa maggiore all'elettroencefalogramma (conosciuta come ipsarritmia). I casi sintomatici rendono conto di più dell'80% dei casi. Molti pazienti non presentano più spasmi dopo i 5 anni d'età, sebbene la maggior barte dei bambini continuino a presentare altri tipi di convulsioni, ritardo cognitivo e/o motorio e problemi comportamentali (Dulac O. What is West syndrome. Brain and development. (2001);23:447-452).
Segni e sintomi
I primi spasmi si presentano tra il terzo ed il settimo mese nei tre quarti dei casi, essendo l'insorgenza più tardiva in quei casi ad eziologia postnatale.Gli spasmi a gruppi consistono in una improvvisa e breve contrazione assiale, predominante agli arti superiori, con una deviazione verso l'alto dello sguardo. Durano da una frazione di secondo a 2-3 secondi, e si ripetono ogni 5-15 secondi, a gruppi, per diversi minuti. Gli spasmi sono di solito simmetrici. Durante questi attacchi, l'EEG mostra delle onde lente di grande ampiezza, seguite da riduzioni prolungate. Un EEG prolungato mostra che gli spasmi sono più frequenti durante la veglia che durante il sonno. Questi movimenti vanno distinti dalle convulsioni cloniche dove le contrazioni sono prolungate, durando diversi secondi associate ad onde veloci di grande ampiezza, e dalle scosse miocloniche che sono più brevi, durando una frazione di secondo associate a picchi d'onda generalizzati.
Lo sviluppo psicomotorio è rallentato, con ipotonia assiale, perdita della capacità di afferrare e spesso perdita del contatto visivo. Il tracciato EEG tra gli spasmi non mostra attività fisiologica, ma piuttosto attività asincrona e di grande ampiezza di picchi e di onde theta e delta. Il quadro più caratteristico è stato descritto come '' onde lente casuali ad alto voltaggio e picchi. I picchi variano di momento in momento, sia di posizione che di durata. A volte appaiono focali, e pochi secondi dopo sembrano avere origine multifocale. Occasionalmente, i picchi divengono generalizzati, ma non divengono mai ripetitivi e ritmici secondo una schema altamente organizzato, come nelle scariche di piccole male. Le anomalie sono quasi continue''. Questa attività, chiamata ipsarritmia, è costante quando il bambino è sveglio e frammentata quando dorme. Il sonno a rapidi movimenti oculari (REM) è ridotto, e presenta una più mite attività prossimale. La presentazione completa della triade si ritrova nella minoranza dei bambini con sindrome di West. In effetti, esiste una grande variabilità di presentazione delle diverse caratteristiche, inclusi l'età di esordio, le caratteristiche degli spasmi, il ritardo psicomotorio e l'attività EEG, entro certi limiti. Sebbene il picco di età d'insorgenza sia verso la metà del primo anno di vita, la malattia può comparire dopo il primo anno nel 2% dei pazienti, e sono stati riportati casi di sindrome di West dalla nascita all'età di 4 anni. Il motivo di un ritardato esordio in alcuni pazienti appare evidente se esiste una lesione postatale, ma è meno chiaro quando esiste una lesione cerebrale congenita. In aggiunta, la localizzazione della lesione nella corteccia determina in parte l'età d'esordio, e le lesioni che interessano la metà posteriore del cervello spesso provocano un precoce sviluppo di convulsioni rispetto a quelle localizzate nella metà anteriore. Il quadro clinico ittale può essere modificato da caratteristiche focali durante ogni spasmo, gli occhi e/o la testa possono presentare una deviazione laterale. Gli spasmi possono anche essere unilaterali e può esserci anche un intenso movimento oculare. Alcuni pazienti modificano il loro comportamento prima del verificarsi del primo spasmo qualora esistano degli eventi focali che precedono gli spasmi a gruppi.
Anche il quadro ittale all'EEG è variabile: può consistere in in una riduzione con bassa ampiezza e rapida attività durante ogni spasmo, seguita da un progressivo sviluppo dell'attività interittale prima dello spasmo successivo all'interno di un dato gruppo; può evidenziare più o meno onde lente ad alta ampiezza tra le quali la cosiddetta attività interictale non compare; in alcuni casi, c'è un acombinazione di scariche focali con spasmi a gruppi, come se entrambi i fenomeni avvenissero contemporaneamente, in differenti aree del cervello. Nei casi con questa combinazione, le scariche focali sono state registrate prima, durante od in seguito il verificarsi dei gruppi di spasmi.Altri tipi di convulsioni possono precedere l'avvento dei primi spasmi. Esse possono sia essere provocate da un evento acuto che ha generato le lesioni e che in seguito provoca gli spasmi, ovvero essere provocate da qualche lesione prenatale che causa sia gli spasmi sia gli altri tipi di convulsioni. Tuttavia, nell'ultimo caso, gli spasmi mostrano un'alta frequenza mentre gli altri tipi di convulsioni raramente. E' inoltre degno di nota il fatto che, sebbene la topografia di un eventuale lesione corticale sia variabile, il tipo di convulsioni e spasmi è unico. Gli spasmi possono avvenire anche in assenza di alcuna corteccia motoria, come nell'idranencefalo, nel quale gli spasmi sono frequenti e spesso persistenti.. Dato ciò, è improbabile che la corteccia sia il sito d'origine degli spasmi, più probabilmente originati da strutture subcorticali. D'altra parte, gli altri tipi di convulsioni possono avvenire in questi pazienti a seguito del risolversi degli spasmi. Perciò, una possibile spiegazione è che l'epilettogenicità in questi tipi di epilessia, sia qualcosa che protegge relativamente i pazienti dall'avere convulsioni epilettiche di origine corticale, e/o che gli spasmi siano siano semplicemente un tipo di generalizzazione secondaria dell'attivita epilettogenica della corteccia, nel qual caso gli altri tipi di convulsioni sarebbero scavalcate. La tipologia degli altri tipi di convulsioni che si presentano nei pazienti con spasmi è variabile, ma una componente oculomotoria è frequente, suggerendo un coinvolgimento occipitale.Il. ritardo psicomotorio può apparire all'esordio dei primi spasmi, ma il ritardo dello sviluppo può precederli di alcuni mesi. Nell'infanzia, gli spasmi sono la più frequente causa singola di ritardo psicomotorio. Per questo, il riscontro di un ritardo psicomotorio necessita di una registrazione EEG. In alcuni pazienti con spasmi, il ritardo psicomotorio è presente dalla nascita mentre l'epilessia esordisce diversi mesi dopo, e si solleva la questione sulla reale età d'insorgenza dell'epilessia; dovrebbe inoltre essere posta la questione sul contributo di una sovrastante ipsarritmia che duri un lungo periodo di tempo, nello sviluppo del ritardo psicomotorio. Tuttavia, in questi casi, il trattamento effettivo degli spasmi e le anomalie all'EEG dimostrano subito che la velocità dello sviluppo prima del trattamento è peggiore che dopo lo stesso. Le manifestazioni più invalidanti nel corso della malattia sono, in aggiunta al ritardo psicomotorio, lo sviluppo abbastanza frequente di caratteristiche di un disturbo autistico, che possono persistere anche dopo che il paziente è curato per l'epilessia. E' stato evidenziato che le caratteristiche di un disturbo artistico si associano ad agnosia visiva. Le tecniche di imaging evidenziano in questi casi, un coinvolgimento o parieto-occipitali o temporali.I deficit neurologici interessano soprattutto le funzioni visive o motorie. Essi sono spesso la conseguenza della causa degli spasmi, piuttosto che la conseguenza
dell'epilessia.Variazioni nei rilevamenti all'EEG. Sebbene il cosiddetto EEG interittale mostri picchi in tutte la zone del cervello, un ambito comune nei tracciati si può trovare. L'iparritmia, il tracciato classico, può essere modificato da un focus di picchi e/o onde lente che si possono evidenziare riducendo l'ampiezza del tracciato, o a seguito di IV somministrazioni di diazepam. L'attività ad onde lente appare in gran parte focale nei pazienti con sclerosi tuberosa, mentre è generalizzata nei casi criptogenetici, e nei quadri perinatali c'è un quadro intermedio, L'asimmetria può essere tale in alcuni casi in cui l'asimmetria è unilaterale. In altri casi, il tracciato mostra pochi picchi ma una maggiore attività ad onde lente, oppure attività rapida nell'ambito di onde alfa-theta.Altre registrazioni mostrano una soppressione del quadro 'esplosivo'. Alcuni pazienti presentano solamente uno od alcuni foci di picchi, con una generalizzazione secondaria durante il sonno. L'attività a picchi può essere più sincrona, specie durante il sonno o nei bambini più vecchi. Più di un terzo dei pazienti non mostra alcuna ipsarritmia (Dulac O. What is West syndrome. Brain and development. (2001);23:447-452).
Storia naturale
La WS è una condizione limitata nel tempo, con spasmi che solitamente cessano dopo pochi anni, anche senza terapia. Trojaborg and Plum (l960) riportano che gli spasmi solitamente scompaiono tra il terzo ed il quarto anno di vita. Nel 1973, Jeavons e collaboratori riportarono che il 28% dei pazienti non presentano spasmi prima dei 2 anni, il 65% prima dei 3, ed il 74% prima dei 4. Tuttavia, alcuni di questi pazienti sono stati trattati con steroidi. In uno studio retrospettivo su pazienti non trattati con terapia ormonale, è stata registrata un tasso di remissione spontanea del 25% entro un anno dall'esordio, con alcuni pazienti in cui gli spasmi erano cessati entro 1 mese dall'esordio. Inoltre, è stata documentata una remissione spontanea tramite l'uso di monitoraggio video/EEG nei pochi casi in cui i pazienti rifiutavano il trattamento (Hrachovy R A. Infantile epileptic encephalopathy with hyparrhytmia. J clin neurophysiol. 2003;20(6):408-425). Sebbene gli spasmi si risolvano nel tempo, la prognosi a lungo termine è scarsa. Molti dei bambini svilupperanno altre forme di epilessia severa e la maggior parte (80-90%) presentano ritardo psicomotorio. Alcuni bambini hanno un ritardo dello sviluppo prima dell'esordio delle convulsioni come si trattasse di una condizione predisponente, per esempio la sindrome di Down. Ciò nonostante anche in questi pazienti il ritardo dello sviluppo si evidenzia dopo l'esordio degli spasmi. Il grado di ritardo psicomotorio è grave nel 70% dei bambini, costituendo un grosso carico sia su coloro che se ne prendono cura che sul sistema sanitario. Sebbene pochi studi abbiano approfondito la prognosi a lungo termine di questi pazienti, è ampiamente riconosciuto che un controllo precoce ( e rapido) degli spasmi potrebbe ( ed è l'unica opportunità di) migliorare la prognosi (Hancock E et al. The treatment of West syndrome: A Cochrane review of the literature to December 2000. Brain and development. (2001);23:624-634).
Eziologia
I meccanismi fisiopatologici sottostanti la sindrome di West non sono noti, e non esistono modelli animali con le medesime caratteristiche elettrografiche o cliniche. Inoltre, non esiste alcuna evidenza che in natura il disturbo interessi alcuna specie eccetto l'uomo. Vi sono significative evidenze che gli spasmi ed il quadro EEG ipsarritmico originino a livello del tronco cerebrale. Un modello di WS suggerisce che la disorganizzazione di alcune aree monoaminergiche o colinergiche nel contesto della formazione reticolare pontina coinvolte nel ciclo del sonno, potrebbero essere il primo difetto del disturbo. In accordo con questo modello, le convulsioni potrebbero risultare da un'interferenza fasica delle vie discendenti del tronco cerebrale che controllano l'attività riflessa spinale, mentre l'attività delle vie ascendenti di queste stesse aree del tronco cerebrale che proiettano ampiamente alla corteccia cerebrale potrebbero produrre le caratteristiche manifestazioni all'EEG, e forse anche i deficit delle funzioni cognitive. A supporto di questo modello ci sono evidenze dagli studi che hanno documentato un difettoso metabolismo delle monoamine nei pazienti con spasmi infantili. Inoltre, studi sugli animali hanno dimostrato che l'ACTH ed i corticosteroidi sopprimono l'attività serotononergica centrale, in accordo col modello del tronco cerebrale. Tuttavia un limite a questo modello, è il fatto che il tronco cerebrale riceve impulsi da estese aree cerebrali, e che gli spasmi e le modificazioni elettrografiche potrebbero essere secondarie ad un difetto localizzato in qualche altra regione. Dopo gli studi iniziali con la PET dei pazienti con la WS, è stato proposto un modello ampliato di WS, basato su di una specifica interazione delle strutture corticali e subcorticali. Gli studi con la tomografia ad emissione di positroni (PET) hanno rivelato variazioni metaboliche focali o regionali nella corteccia di molti pazienti con la WS (in alcuni pazienti anche con studi condotti con semplici CT/MRI), con un significativamente aumentata attività metabolica nei nuclei lenticolari nella maggior parte dei soggetti, e nel tronco cerebrale in alcuni altri. E' stato proposto che il difetto primario della WS sia un'anomalia corticale focale o diffusa che, ad una fase critica dello sviluppo, innesca un'anomala funzione dei neuroni serotoninergici nei nuclei truncali del rafe. L'attivazione della via rafe-striatale potrebbe così condurre alle variazioni in senso ipermetabolico così osservate nei nuclei lenticolari, mentre le proiezioni rafe-corticali potrebbero essere responsabili del quadro ipsarritmico all'EEG. In accordo con questo modello, gli spasmi sarebbero dovuti sia a proiezioni di regioni attivate del tronco cerebrale ai neuroni dei cordoni spinali che
all'attivazione lenticolare. Questo modello fornisce una spiegazione al fatto che i pazienti con la WS con lesioni confinate alla corteccia cerebrale potrebbero avere una scomparsa degli spasmi ed un miglioramento del tracciato EEG dpo la resezione delle lesioni corticali. Ulteriori evidenze a supporto di questo modello vengono dall'osservazione dell'esistenza di convulsioni parziali associate alla WS. Tuttavia, l'esatta associazione delle convulsioni parziali con la WS necessitano ulteriori approfondimenti in quanto tale associazione è raramente statisticamente significativa. Alcuni autori hanno proposto un modello simile, postulando che gli spasmi originino da strutture subcorticali come i gangli della base, come risultato di una deafferentazione funzionale secondaria ad una continua attività corticale anomala , in cui l'ipsarritmia riflette direttamente la disfunzione corticale. E' stato proposto anche un altro modello che afferma che le modificazioni preconvulsive sono necessarie sia a livello truncale che corticale perche il disturbo si sviluppi. Sono stati proposti altri meccanismi patofisiologici sottostanti il disturbo. E' stato ipotizzato che l'ormone rilasciante corticotropina (CRH) potrebbe giocare un ruolo meccanicistico nella WS. Secondo questo modello, il CRH verrebbe rilasciato in quantità eccessiva in conseguenza di uno stress o di un danno. Un eccesso di CRH ad una fase specifica dello sviluppo (con grande abbondanza di recettori per il CRH) si ritiene possa produrre alterazioni epilettogeniche nelle vie del tronco cerebrale, esitanti nella produzione di spasmi. L'efficacia dell'ACTH e dei corticosteroidi in questo disturbo, sarebbe legata alla loro capacità di sopprimere la sintesi di CRH. Tuttavia, sebbene gli studi sui roditori abbiano evidenziato le proprietà convulsivanti del CRH, i comportamenti ittali e le
caratteristiche EEG ittali ed interittali in questi animali non sono uguali a quelle osservabili nei pazienti con WS. Inoltre, i livelli di CRH nel fluido cerebrospinale di questi pazienti non sono elevati, ed in questi pazienti un trattamento col CRH si è rivelato inefficace nel migliorare il quadro all'EEG, o nel ridurre la frequenza degli spasmi. Un'altra ipotesi è che lo spasmo infantile sia il risultato di un difetto del sistema immunitario. Le evidenze a supporto di questa ipotesi comprendono la presenza di anticorpi contro il tessuto cerebrale nel siero dei pazienti con WS, la presenza di un aumentato numero di cellule T e B attivate nel loro sangue periferico, ed anomalie a carico degli HLA (antigeni leucocitari umani). Sebbene questi riscontri suggeriscano che il sistema immunitario dei pazienti con WS sia alterato, non è noto se questi cambiamenti abbiano una relazione causale con la malattia. Inoltre, sono state riscontrate diverse anomalie genetiche sia nei casi isolati che familiari di WS. Per esempio, la mappatura del DNA dei pazienti con sindrome con spasmi infantili associati al X hanno riconosciuto una regione nella porzione distale del braccio corto del cromosoma X (Xpter-Xpll). La sindrome di Aicardi è stata associata con anomalie del cromosoma X vicine i loci Xp22, ed anche i pazienti con incontinentia pigmenti di tipo I presentano anomalie nella medesima regione con una traslocazione X/autosomica in Xp II. Infine, è stato localizzato un deficit del complesso piruvato deidrogenasi, un difetto metabolico associato all'academia lattica congenita ed agli spasmi infantili, in Xp22.I-Xp22.2, un sito che si trova nella stessa rigione generale associata agli spasmi infantili legati al X. Questi dati suggeriscono la possibilità che tutte queste condizioni potrebbero presentare difetti comuni o strettamente correlati in queste regioni del cromosoma X, e chei prodotti dei geni di queste regioni potrebbero giocare un ruolo chiave nella fisiopatologia della WS. Infine, sono stati riscontrati molti altri difetti biochimici o metabolici nei pazienti con WS, tra cui disfunzioni nella via metabolica della piridossina e di aminoacidi quali il glutammato, l'aspartato e l'acido gamma aminobutirrico, e di neuropeptidi quali l'ACTH (Hrachovy R A. Infantile epileptic encephalopathy with hyparrhytmia. J clin neurophysiol. 2003;20(6):408-425).
Diagnosi
La WS può risultare difficile da differenziare da altre sindromi epilettiche dell'infanzia e della prima adolescenza. Tre di queste sindromi, l'encefalopatia epilettica infantile precoce (EIEE), l'encefalopatia mioclonica precoce (EME), e la sindrome di Lennox-Gastaut condividono una fisiopatologia comune manifestazioni cliniche differenti che esordiscono a differenti età. Altre sindromi probabilmente non sono correlate dal punto di vista fisiopatologico, ma possono essere confuse clinicamente con gli spasmi. Queste comprendono l'epilessia mioclonica benigna dell'infanzia, l'epilessia mioclonica severa dell'infanzia e l'epilessia con convulsioni astatiche. La EIEE conosciuta anche come sindrome di Ohtahara, è caratterizzata dalla comparsa di spasmi epilettici nei primi mesi di vita, un quadro EEG di suppression-burst, ritardo mentale ed elevato tasso di mortalità. Similmente, la EME è caratterizzata dalla comparsa di un mioclono frammentario e da spasmi epiletticientro i primi 3 mesi di vita, un quadro EEG di suppression-burst, un severo coinvolgimento neurologico, ritardo mentale ed elevati tassi di morte. La maggiore differenza tra la EIEE e la WS consiste nel fatto che la EIEE è associata ad un EEG di suppression-burst continuamente presente sia nella veglia che nel sonno, mentre la WS è associata col quadro di ipsarritmia sopra descritto. Tuttavia, una variante di tipo suppression-burst dell'ipsarritmia può comparire nei pazienti con WS. Gli spasmi associati con la EIEE possono comparire sia da svegli che da addormentati, mentre nella WS gli eventi ittali compaiono quasi del tutto nella veglia. La EME differisce dalla WS principalmente per il tipo di convulsioni predominanti. La WS è prima di tutto associata agli spasmi epilettici mentre la EME al mioclono erratico o frammentario. Le cause di questi tre disturbi si sovrappongono. La differenza tra la sindrome di Lennox-Gastaut e la WS non è solitamente difficile in un bambino con meno di un anno. Tuttavia la diagnosi differenziale può risultare più complessa più avanti nel corso della WS, quando vi siano manifestazioni cliniche ed all'EEG simili nelle due sindromi. Entrami i disturbi infatti, possono presentare convulsioni toniche di durata variabile che avvengono a gruppi. Infine, a complicare la diagnosi differenziale tra le due sindromi, c'è la possibilità che ciascuna delle sopracitate sindromi evolva nell'altra. Per esempio, una media del 71% di coloro che sopravvivono alla EIEE passano alla WS, ed alcuni di questi evolvono nel tempo nella sindrome di Lennox-Gastaut. Una media del 17% dei pazienti con WS evolveranno nella sindrome di Lennox-Gastaut. Sebbene i rimanenti disturbi (epilessia mioclonica benigna dell'infanzia, epilessia mioclonica severa dell'infanzia ed epilessia con convulsioni miocloniche-astatiche) possano inizialmente porre problemi di diagnosi differenziale, un video-monitoraggio EEG fornisce sufficienti informazioni per distinguere questi pazienti da quelli con WS (Hrachovy R A. Infantile epileptic encephalopathy with hyparrhytmia. J clin neurophysiol. 2003;20(6):408-425).
Terapia
Terapia Medica. Sorel e Dusaucy-Bauloye (1958) descrissero il primo trattamento efficace della WS, riportando che la terapia con ACTH portava alla scomparsa degli spasmi ed alla cessazione del quadro EEG ipsarritmico. Da allora, sono apparsi in letteratura numerosi studi che riportavano l'efficacia dell'ACTH, dei corticosteroidi e, recentemente, di anticonvulsivanti più tradizionali (per es. vigabatrina, nitrazepam, valproato) nel trattamento del disturbo. La variabilità dei tassi di risposta a queste sostanze è stata enorme, probabilmente in correlazione a problematiche metodologiche presenti nei diversi studi. Quello che segue è un riassunto delle conclusioni, basate sull'analisi dei dati disponibili: (1) Tutte le sostanze prese in esame hanno dimostrato un qualche grado di efficacia nella terapia della WS. (2) Sebbene sia l'ACTH che i corticosteroidi siano efficaci nel trattare la WS, diversi ricercatori ritengono che l'ACTH sia relativamente più efficace. (3) Non esiste alcuna evidenza convincente che più elevati dosaggi di ACTH siano più efficaci di dosaggi minori di questa sostanza. (4) La vigabatrina e l'ACTH possiedono un'efficacia sovrapponibile. (5) La vigabatrina sembra essere particolarmente efficace nella terapia di un sottogruppo di pazienti con WS associata a sclerosi tuberosa. (6) La risposta alla terapia solitamente avviene tra la prima e la seconda settimana dallìinizio del trattamento, a seconda dell'agente utilizzato. (7) I tassi di ricaduta nella maggior parte degli studi variano da un quarto ad un terzo dei pazienti. (8) Non esistono predittori definitivi di risposta acuta al trattamento. I risultati degli studi sono suddivisi in maniera da chiarire se un ritardo nel trattamento ovvero la classificazione dei pazienti (sintomatici contro criptogenetici) sia utile quali pazienti risponderanno alla
terapia.Terapia chirurgica. Esiste un crescente numero di conferme che un sottogruppo di pazienti con WS ottiene una cessazione degli spasmi dopo resezion cerebrali focali. Queste resezioni sono state eseguite su lesioni anatomiche discrete quali tumori o cisti. Resezioni corticali focali ed emisferectomie sono inoltre state praticate su pazienti con evidenze di anomalie corticali all'EEG, alla CT, alla MRI o alla PET. In una serie, 9 su 23 pazienti non trattabili farmacologicamente, che mostravano o ipometabolismo focale o lateralizzato (18) od ipermetabolismo focale (5) alla PET, presentavano anche anomalie alla CT e/o alla MRI. Tutti questi pazienti presentavano dei rilievi focali all'EEG corrispondenti alle aree focali individuate all PET. E' stata eseguita una resezione focale corticale in 15 pazienti, ed una emisferectomia negli altri 8. Al follow up (in media 28 mesi), 14 pazienti (64%) risultavano privi di convulsioni. Un'esame istopatologico del tessuto resecato ha rilevato anomalie in 22 su 23 pazienti, displasia corticale per lo più. Risultati simili sono stati riportati da altri studi con un ridotto numero di pazienti. Sebbene la resezione chirurgica di aree che presentano anomalie alla PET ovvero lesioni discrete alla MRI od alla CT abbiano correlato con un miglior controllo delle convulsioni in un limitato numero di casi, i dati attualmente a disposizione non permettono un'affermazione definitiva sulla relativa efficacia di una terapia chirurgica rispetto al trattamento medico convenzionale. Una delle maggiori limitazioni è che la maggior parte degli studi a riguardo hanno valutato la risposta al trattamento nei pazienti 1 o 2 anni dopo l'intervento o anche dopo. Al contrario, la maggior parte degli studi sulla terapia medica hanno valutato la risposta entro poche settimane o mesi dall'inizio del trattamento. Così, è probabile che la remissione spontanea giochi un certo ruolo nei risultati della terapia chirurgica. Inoltre, molti dei pazienti trattati chirurgicamente, continuavano a ricevere una terapia medica dopo la resezione. Infine, in alcuni pazienti, gli spasmi sono cessati e l'ipsarritmia è scomparsa prima della chirurgia. Nonostante ciò, la resezione corticale focale e l'emisferectomia potrebbero in futuro contribuire in maniera significativa al trattamento di questo disturbo.Approccio terapeutico raccomandato. Diversi approcci terapeutici sembrano essere efficaci in questo disturbo, e nessuna sostanza o trattamento si sono dimostrati in maniera assoluta i più efficaci. Come sopra discusso, la chirurgia potrebbe essere efficace in un piccolo numero di pazienti. Sfortunatamente, non è possibile prevedere se un paziente risponderà meglio ad un particolare farmaco od alla chirurgia. Tuttavia, si raccomanda un approccio sistematico nella gestione del disturbo. Lo scopo è di raggiungere un controllo degli spasmi e di migliorare l'EEG il più velocemente possibile e di evitare trattamenti prolungati con sostanza che non siano efficaci. Se un approccio non risulta efficace dovrebbe essere interrotto, e si dovrevve iniziare subito con un altro trattamento (Hrachovy R A. Infantile epileptic encephalopathy with hyparrhytmia. J clin neurophysiol. 2003;20(6):408-425).
Bibliografia
FONTE: http://malattierare.regione.veneto.it/default.htm
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