PUBERTA' PRECOCE
Si parla di
pubertà precoce quando la maturazione sessuale inizia prima degli 8 anni
nella femmina e dei 9 nel maschio.
La pubertà
precoce vera è dovuta all'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisario con
conseguente sviluppo e maturazione delle gonadi, comparsa dei caratteri
sessuali secondari, della spermatogenesi o dell'oogenesi.
La pseudopubertà
precoce, invece, è lo sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie a
causa di livelli elevati in circolo di estrogeni e androgeni, che possono
essere secreti da un tumore gonadico o surrenalico, ma senza attivazione
dell'asse ipotalamo-ipofisario.
Nei ragazzi, le cause di pseudopubertà precoce
sono tumori secernenti gonadotropine, come gli epatoblastomi e i rari tumori
della ghiandola pineale, tumori testicolari, difetti enzimatici e
testotossicosi. Nelle ragazze, le cause comprendono le cisti follicolari
dell'ovaio, tumori a cellule della granulosa e/o della teca, difetti degli
enzimi surrenalici e, raramente, tumori surrenalici femminilizzanti.
La testotossicosi
è un disordine raro dei ragazzi che comporta una pubertà precoce
gonadotropino-indipendente familiare. In questa sindrome, sono stimolate sia la
gametogenesi che la steroidogenesi senza un aumento delle gonadotropine.
La sindrome
di McCune-Albright è costituita dalla classica triade: pseudopubertà
precoce con displasia fibrosa poliostotica e pigmentazione caffè-latte. L'asse
ipotalamo-ipofisario generalmente ha caratteristiche prepuberali ed è associato
a cisti ovariche responsabili della maturazione sessuale.
Si parla di pubarca
precoce quando si ha soltanto la comparsa di peli pubici prima degli
8 anni nella femmina e di 9 anni nel maschio, di adrenarca precoce
se si ha solo la comparsa di peli ascellari e pubici prima degli 8 anni
nella femmina e di 9 nel maschio, di telarca prematuro, se si ha lo
sviluppo della ghiandola mammaria prima degli 8 anni nel soggetto di sesso
femminile. Queste manifestazioni possono annunciare l'inizio della pubertà, ma
il telarca, il pubarca e l'adrenarca prematuri si verificano indipendentemente
da ogni ulteriore sviluppo. Quando queste condizioni si verificano senza nessun
segno di maturazione puberale, sono generalmente benigne. Un controllo attento di
tutte queste condizioni è necessario, specialmente per verificare la
progressione dello sviluppo puberale.
Nella
maggior parte dei casi di pubertà precoce vera nelle femmine >4 anni,
può non essere rilevata nessuna causa specifica, anche se le lesioni del SNC si
riscontrano frequentemente nelle bambine con età < 4 anni con
pubertà precoce vera. Invece, il 60% dei maschi ha alla base una patologia
identificabile. Le cause organiche in entrambi i sessi sono rappresentate da
tumori intracranici, in particolare affezioni ipotalamiche (amartomi, raramente
craniofaringiomi) o della regione pineale (teratoma, pinealoma),
neurofibromatosi e alcune malattie rare. L'incidenza della pubertà precoce vera
è 2-5 volte più alta nelle femmine.
Nella
pubertà precoce, sia vera che falsa, i maschi possono presentare sviluppo di
peli ascellari, pubici e del viso, accrescimento del pene, aspetto maschile. I
soggetti di sesso femminile mostrano sviluppo del seno e comparsa dei peli
pubici e ascellari. Nella pubertà precoce vera, nella donna, si avrà molto più
comunemente la comparsa del ciclo mestruale, ma la mestruazione può presentarsi
ugualmente nella pseudopubertà precoce (come nella sindrome diMcCune-Albright). Un tipico odore corporeo e l'acne, così come le modificazioni
del comportamento, possono essere presenti in entrambi i sessi. L'accrescimento
staturale è in un primo tempo rapido in ambedue i sessi, ma la statura
definitiva sarà compromessa per la precoce saldatura delle epifisi. L'aumento
di volume dei testicoli e delle ovaie generalmente manca nella pseudopubertà
precoce. Tuttavia, si possono evidenziare delle cisti ovariche in alcuni casi
di sindrome di McCune-Albright o in associazione a sporadiche mestruazioni.
Le indagini
di laboratorio dipendono dalla valutazione clinica iniziale dopo
un'anamnesi accurata e un attento esame obiettivo. Possono essere dosati i
livelli dei seguenti ormoni: b-gonatropina corionica umana, estradiolo sierico, testosterone,
deidroepiandrosterone solfato, 17-idrossiprogesterone, ormone luteinizzante
(LH), ormone follicolo-stimolante (FSH) e prolattina. Gli studi radiologici
comprendono la radiografia della mano e del polso di sinistra per stabilire
l'età ossea, così come l'ecografia pelvica e surrenalica e la RMN o TAC del
cranio. La pubertà precoce indipendente dalle gonadotropine può essere
diagnosticata quando si hanno valori prepuberali di gonadotropine in risposta
al releasing hormone ipotalamico esogeno (GnRH, anche conosciuto come luteinizing
hormone-releasing hormone) nei maschi o nelle femmine in assenza di tumori o
altre cause di pubertà precoce. Una risposta puberale al test di stimolazione
con GnRH richiede ulteriori indagini per escludere lesioni del SNC prima di far
diagnosi di pubertà precoce idiopatica.
Si può
effettuare la seguente terapia per la pubertà precoce vera al fine di
sopprimere la secrezione delle gonadotropine ipofisarie (LH e FSH) fino
all'inizio della normale pubertà: un agonista del GnRH (un analogo del GnRH),
come l'istrelin acetato alla dose di 10 mg/kg/die SC; o il nafarelin acetato 1600 mg/die per via intranasale in due
dosi q 12 h; o il leuprolide acetato 0,2-0,3 mg/kg/ dose (minimo,
7,5 mg) IM q 4 sett. Si devono controllare le risposte dei pazienti
al trattamento modificando in modo corrispondente i dosaggi dei farmaci.
Nel caso
della pubertà precoce non dipendente dalle gonadotropine (testotossicosi
nei maschi e sindrome di McCune-Albright), gli antagonisti degli androgeni
(p. es., spironolattone o ciproterone acetato) riducono gli effetti
dell'eccesso di androgeni. Il farmaco antimicotico ketoconazolo riduce il
testosterone nei maschi affetti da testotossicosi. Il testolattone, un
inibitore dell'aromatasi, riduce l'estradiolo sierico ed è efficace nel
trattamento delle ragazze affette da sindrome di McCune-Albright.
Nella
maggior parte dei casi, si devono asportare i tumori ormono-producenti,
in modo specifico, nelle ragazze, i tumori delle cellule della granulosa.
Tuttavia, è necessaria una sorveglianza prolungata per la possibilità di
recidive nell'altro ovaio. L'escissione è ugualmente una possibilità per le
numerose neoplasie che causano la pseudopubertà nei maschi. Tuttavia, alcuni di
questi tumori sono in genere violentemente maligni e associati a elevata
mortalità.
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