4pediatriapa: LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Cartella Infermieristica, Documentazione Infermieristica, Dossier Assistenziale, sono solo alcuni dei nomi che sono stati assegnati ad uno strumento di cui si parla ormai da decenni ma che solo negli ultimi anni e solo nelle aziende sanitarie più al passo coi tempi, ha trovato la propria identità.

Il termine di Documentazione Infermieristica, risulta tuttavia essere più ampio di quello di Cartella Infermieristica, con il quale viene spesso utilizzato indifferentemente, e la Documentazione Infermieristica abbraccia tutto quello che documenta l’assistenza infermieristica, svolta come singoli professionisti o come membri di una equipe multidisciplinare e quindi come partizione essenziale, ma non chiusa, di un processo di cura, anche in questo contesto il riferimento alla Cartella Infermieristica, come parte della documentazione clinica, rimarrà dominante.

Si tratta in sostanza di uno strumento che consente di rendere immediatamente osservabile e misurabile il processo di Assistenza Infermieristica, passo essenziale per il miglioramento della qualità assistenziale, come tra l’altro riferibile ad uno degli assiomi della “ QUALITA’ ”, che definisce oggettivamente migliorabile solo quello che si può misurare.

E’ attraverso la “Cartella Infermieristica” che il professionista Infermiere identifica e valuta il bisogno di assistenza dell’utente, e questo gli consente di formulare una Diagnosi Infermieristica sulla base di modelli e standard definiti e comunemente comprensibili, in modo da poter essere concettualmente trasferibili agli altri professionisti sanitari.

La “Cartella Infermieristica” è anche uno strumento che consente di verificare il continuo bisogno d’informazioni, indispensabili per una completa e mirata valutazione delle necessità assistenziali.

La tanto agognata “autonomia professionale”, ha reso indispensabile uno strumento come la C.I., che attraverso l’identificazione dei problemi della persona permette la programmazione di un percorso di risoluzione, in quanto l’utilizzo di tale strumento consente la consapevolizzazione del ragionamento diagnostico per mezzo dei quali sono stati individuati i “bisogni”, bisogni per la cui “soddisfazione” verranno operate le scelte assistenziali.

Ma è la stessa normativa a sancire per gli Infermieri l’obbligo di compilare la documentazione relativa all’assistenza prestata, la legge n. 42 del 26/02/1999 definisce infatti due importanti elementi della professione infermieristica:

la sostituzione della definizione di “professione sanitaria ausiliaria” con quella di “professione sanitaria”;

l’ abolizione del “Mansionario” (DPR 225/74).

Inoltre nel DPR 384 del 1990, la Cartella Infermieristica viene riconosciuta come “atto pubblico in senso lato”, in quanto redatto da un “incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni”.

Valgono ovviamente le stesse regole di compilazione, segreto e conservazione applicate alla Cartella Clinica, che secondo l’art. 23 del Codice di Deontologia Medica, del 1998, cita, “la cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole di buona pratica clinica e contenere oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico terapeutiche praticate” .

Tra l’altro lo stesso Codice Deontologico dell’Infermiere, approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009, che cita a proposito della “Documentazione Infermieristica”:

all’ Art. 26

L'infermiere assicura e tutela la riservatezza nel trattamento dei dati relativi all’assistito. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio di dati, si limita a ciò che è attinente all’assistenza.

all’ Art. 27

L'infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi.

all’ Art. 28

L'infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia con l'assistito

BUONA PRATICA NELLA COMPILAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA.

Così come per la Cartella Clinica anche per la Documentazione Infermieristica accuratezza, veridicità, chiarezza, pertinenza, completezza e rintracciabilità, sono i requisiti essenziali.

Ci sono infatti delle regole di buona pratica che vanno sempre seguite, ed anche se possono sembrare “ovvie” la loro conoscenza puntuale è indispensabile per elaborare uno strumento di buona qualità da un punto di vista di pratica assistenziale, ma anche un’importante strumento di tutela legale, non di rado decisiva, qualora insorgessero controversie di natura medico legale, con l’Utenza o anche solo di natura disciplinare con la stessa azienda per la quale si lavora.

Sempre più spesso infatti, in sede giudiziale, in base al DPR 384 del 1990, viene dato notevole peso alla Documentazione Infermieristica, che lo abbiamo già detto è “atto pubblico in senso lato”, redatto da “incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni”.

Nella compilazione della Documentazione Infermieristica:

· Usare inchiostro nero o blu e non la matita o l’evidenziatore;

· Scrivere nome e cognome del paziente;

· Descrivere appena possibile e con precisione il problema identificato per evitare di tralasciare informazioni ed avere un aggiornamento quotidiano.

· scrivere tutto ciò che viene fatto al paziente e le sue reazioni;

· correggere gli errori tracciando una riga sopra l’errore e controfirmare, la cancellazione o la copertura con l’inchiostro o con il “bianchetto” non sono accettabili;

· la data viene segnata sulla prima riga ed aggiornata;

· l’ora va segnata ogni volta che si riporta una nuova annotazione relativa ad un nuovo momento cronologico;

· ogni atto è sottoscritto (apposizione della firma in calce) e autografato (cioè scritto a mano). Non è strettamente necessario l’indicazione per esteso del nome e del cognome, ma è sufficiente che sia idonea ad individuare chi l’ha apposta.

In ogni U.O. il Coordinatore Infermieristico ha cura di conservare un documento dal quale siano evincibili la firma e la sigla utilizzata come identificazione da ogni Operatore Sanitario.

· La registrazione riferisce i fatti e non l’interpretazione dell’infermiere. Se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente;

· il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va riportato mettendone in evidenza i motivi;

· utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con tutti i membri dell’équipe;

· scrivere in modo leggibile;

· non scrivere per un’altra persona;

· registrare solo quello che è stato fatto personalmente ed osservato;

· non aggiungere informazioni dimenticate utilizzando spazi ristretti;

Come ogni altro atto relativo al processo di cura dell’ Utente, alla sua dimissione, la Documentazione Infermieristica (cartella, scheda di terapia, schede di interventi infermieristici) deve essere allegata alla Cartella Clinica, di cui lo rammentiamo costituisce parte integrante, per l’archiviazione.

Le parti, o anche le intere sezioni della Documentazione Infermieristica non compilate devono essere annullate per mezzo di una riga diagonale alla pagina.

CONCLUSIONI:

La Documentazione Infermieristica non è ancora utilizzata da tutte le Aziende Sanitarie del territorio nazionale, né da tutte le Unità Operative all’ interno di una stessa azienda, inoltre, nonostante sia prevista dalla normativa vigente, troppo spesso la sua adozione viene ancora considerata come una concessione da parte di Direttori Sanitari o Direttori di U.O. come una specie di “giocattolo per bambini capricciosi”.

Gli Infermieri però sono professionisti, hanno percorso un lungo cammino per diventarle, e tanta strada ancora hanno deciso di percorrere, non vogliono sia loro regalato nulla, chiedono solo il riconoscimento dello status di professionisti della salute, perché è quello che sono.

La Documentazione Infermieristica è il mezzo che gli Infermieri hanno per dimostrare la propria professionalità, per crescere, per migliorarsi per assicurare all’Utenza standard qualitativi sempre migliori, insomma per fare del Servizio Sanitario Nazionale Italiano uno dei migliori.

Siamo sicuri che anche gli “Organi Istituzionali”, Nazionali e Regionali, lo vogliano, ed è per questo motivo che “noi Infermieri” crediamo sia il momento di rimboccarsi le maniche “insieme” , “organi Istituzionali” e “Professionisti della Salute” per migliorarlo concretamente!