I vaccini nei pazienti con malattie del metabolismo
L'utilità delle vaccinazioni nei bambini con malattie metaboliche è ormai riconosciuta da tutti; tuttavia, trattandosi spesso di malattie molto rare, è difficile nel singolo caso stabilire, sulla base dell'esperienza acquisita, resa nota attraverso le pubblicazioni scientifiche, se l'uso di uno o di un altro vaccino possa trovare delle precauzioni o addirittura delle controindicazioni.
E' quindi necessario partire da considerazioni generali per stabilire le singole indicazioni, con il rischio di suggerire comportamenti non sufficientemente documentati e provati.
E' quindi con grande interesse che è stata accolta la pubblicazione (Preview Artiche) comparsa sul Pediatrica di agosto 2006: Kingsley JD, Barman M, Cheterete A, et al. Immunizations for patients with metabolic disorders. Pediatrics 2006;118:e460-70.
Errori del metabolismo degli aminoacidi e degli acidi organici
Gli errori congeniti del metabolismo sono generalmente monogenici, di tipo autosomico recessivo, causati da mutazioni che portano alla sintesi di una proteina enzimatica non normale, e quindi poco o per niente funzionante. I prodotti alterati che vengono formati e/o la mancanza di una sostanza, essenziale per la sopravvivenza, possono portare a stati di malattia, che possono andare da forme molto lievi a forme letali. Le manifestazioni cliniche
possono andare da forme acutissime (catastrofiche) a forme croniche: la malattia può includere ritardo di sviluppo psico-motorio, vomito persistente, elevati livelli di ammoniemia, epatomegalia, odori anormali del sudore o delle urine, insieme a una varietà di altri sintomi. Un intervento precoce e un trattamento appropriato possono minimizzare l'evoluzione della malattia fino a permettere a questi pazienti una vita relativamente normale. Nella sono riportate le raccomandazioni per l'immunizzazione di alcuni dei disordini del metabolismo degli aminoacidi.
| Difetto enzimatico | Gene | Aspetti fondamentali | Raccomandazioni per le vaccinazioni |
| Fenilchetonuria | Autosomico recessiva, cromosoma 12, difetto del gene della fenilalanina idrossilasi | Grave ritardo mentale, se non trattata | Procedere alle vaccinazioni del calendario, insieme al dosaggio della fenilalanina |
| Tirosinemia ereditaria infantile (tipo I) | Autosomico recessiva; cromosoma 15, difetto del gene della fumaril-acetoacetato idrolasi umana | Insufficienza a crescere, cirrosi epatica, porfiria epatica, sclerosi tubulare renale, crisi neurologiche paralitiche | Se è trattata con NTBC1 procedere all'applicazione delle vaccinazioni secondo la schedula corrente |
| Difetti del ciclo dell'urea: a) iperammoniemia congenita b) intolleranza proteico- lisinurica | Tutte forme autosomico recessive (salvo l'ornitino transcarbamilasi); ognuna ha un distinto locus genico su differenti cromosomi. Tutti interrompono la conversione dell'NH3 a urea. Autosomico recessiva; cromosoma 14; difetti del gene SLC7A7 | Irritabilità, vomito, letargia, insufficienza a crescere, coma, ritardo mentale nei sopravvissuti, in peggioramento dopo ogni episodio Ritardo mentale; insufficienza a crescere; malassorbimento intestinale; alterazioni dei linfociti B e T | Il rapporto rischio/beneficio è a favore della vaccinazione nei sopravvissuti; è necessaria una stretta osservazione per la comparsa di febbre e di anoressia Procedere alle vaccinazioni secondo la schedula corrente con monitoraggio stretto dei livelli di ammoniemia |
| Acidemia organica: a) acidemia metilmalonica b) acidemia glutarica tipo I c) deficienza di olocarbossilasi sintetasi d) deficienza di biotinidasi | Autosomico recessiva; cromosoma 6, difetti del gene metilmalonil CoA mutasi Autosomica recessiva; cromosoma 19; difetti del gene glutaril CoA deidrogenasi Autosomico recessiva Cromosoma 21: inizio neonatale; autosomica recessiva; cromosoma 3: inizio tardivo nell'infanzia | Ritardo psicomotorio; chetoacidosi; iperammoniemia; neutropenia associata alle infezioni A volte asintomatica; scompenso neurologico; encefalopatia acuta; segni extrapiramidali; ipoglicemia Attività convulsiva Atassia; ritardo mentale; alterazioni visive e auditive; acidosi chetolattica; associazione con SCID2; candidasi cutanea; infezioni respiratorie ricorrenti | Seguire le vaccinazioni secondo la schedula corrente Possono insorgere encefalopatia acuta e scompenso metabolico dopo la vaccinazione; vaccinare sotto stretta sorveglianza. Se la malattia è sotto controllo, si può procedere alle vaccinazioni, eccetto che in pazienti con SCID, nei quali i vaccini vivi sono controindicati. Se la malattia è sotto controllo, si può procedere alle vaccinazioni, eccetto che in pazienti con SCID, nei quali i vaccini vivi sono controindicati. |
| Tabella 1. Errori congeniti del metabolismo degli aminoacidi e degli acidi organici |
1NTBC = 2-(2-nitro-4-trifluorometil benzoil)-1,3-cicloesanedione
2SCID = immunodeficienza combinata grave
Errori congeniti del metabolismo dei lipidi
Questo gruppo di malattie metaboliche comprende disordini dell'ossidazione mitocondriale degli acidi grassi, errori del metabolismo e del trasporto delle lipoproteine, disordini dei depositi dei lipidi e attività anormali dei lisosomi e dei peroxisomi. Molti di questi sono dei disordini silenti, che possono manifestare sintomi clinici dopo molti anni e non sono soggetti a scompenso metabolico acuto, mentre altri presentano episodi acuti che possono mettere in pericolo la vita e che quindi richiedono precisazioni nei confronti delle vaccinazioni
| Difetto enzimatico | Gene | Aspetti fondamentali | Raccomandazioni per le vaccinazioni |
| Disordini del catabolismo degli acidi grassi Acil-CoA deidrogenasi (MCAD) | Autosomica recessiva; cromosoma 1p31; difetti del gene MCAD | Ipoglicemia; vomito; letargia; encefalopatia; arresto respiratorio; epatomegalia; convulsioni; apnea; arresto cardiaco; coma; morte improvvisa; nelle forme croniche sono presenti disturbi dello sviluppo e del comportamento; stanchezza muscolare cronica; insufficienza a crescere; paralisi cerebrale e deficit di attenzione iperattività | Procedere alle vaccinazioni secondo la schedula corrente; vaccinare contro lo pneumococco |
| Disordini dei depositi di lipidi Sindrome di Zellweger | Autosomico recessiva; cromosoma 12; difetti del gene PXR1 | Attività convulsiva; alterazioni craniche; epicanto; morte spesso entro i primi 3 mesi di vita | Procedere all'applicazione completa della schedula corrente |
| Adrenoleucodistrofia, legata all'X | Crosomoma X; legata all'X; difetto del gene ABCD-1 | Inizio tardivo dei sintomi; disfunzione della corteccia surrenale; demielinizzazione della sostanza bianca; i sintomi vanno da un quadro clinico normale all'insufficienza surrenalica fino alla paraparesi progressiva | I pazienti hanno spesso ricevuto già molti vaccini prima della diagnosi; dopo la diagnosi può essere continuata la schedula vaccinale |
| Gangliosidosi GM1 | Autosomico recessiva; cromosoma 3; difetti del gene della β-galactosidasi | Convulsioni tonico-cloniche; deterioramento neurologico; epatomegalia; anasarca; alterazioni visive; compromissione respiratoria | Procedere alla schedula delle vaccinazioni, specialmente per proteggere il b. dalle infezioni delle vie aeree superiori. Vaccinarlo contro lo pneumococco |
| Malattia di Niemann-Pick A e B | Autosomico recessiva; cromosoma 11; difetti del gene della sfingomielinasi | Neurodegenerazione; epatosplenomegalia; pancitopenia; compromissione respiratoria; alterata attività monociti/ macrofagi | Procedere alla vaccinazione secondo la schedula, per fornire protezione dopo la splenectomia e le infezioni respiratorie; vaccinare contro lo pneumococco e il meningococco |
| Leucodistrofia metacromatica (a inizio infantile, giovanile e adulto) | Ausomico recessiva; cromosoma 22; difetti del gene della arilsufatasi | Ipotonicità, neurodegenrazione; convulsioni miocloniche; insufficienza a crescere; problemi emotivi | Applicazione completa della schedula delle vaccinazioni |
| Malattia di Krabbe (leucodistrofia con cellule globoidi) | Autosomico recessiva; cromosoma 14; difetto del gene GALC | Degenerazione progressiva neurocognitiva; attività convulsiva; rigidità degli arti; compromissione respiratoria | I pazienti hanno spesso ricevuto già molti vaccini prima della diagnosi; dopo la diagnosi può essere continuata la schedula vaccinale. Vaccinare contro lo pneumococco |
Errori congeniti del metabolismo dei carboidrati
I 4 carboidrati che hanno un ruolo importante nel metabolismo sono: glucosio, galattosio, fruttosio e glicogeno. Difetti nelle loro vie metaboliche portano a differenti quadri clinici, che vanno da forme asintomatiche a presentazioni letali
| Difetto enzimatico | Gene | Aspetti fondamentali | Raccomandazioni per le vaccinazioni |
| Galattosemia 1 | Autosomico recessiva; cromosoma 9; difetto del gene della galattosio-1-fosfato o della uridil.transferasi (GALT) | Ittero neonatale; cataratta; epatomegalia; vomito e insufficienza a crescere | Procedere alla vaccinazione completa |
| Glicogenosi tipo 1 | Autosomico recessiva; cromosoma 11; difetti del gene della glucosio-6-fosfatasi o della glucosio-6-fosfato translocasi | Ipoglicemia neonatale; acidosi lattica neonatale; attività convulsiva ipoglicemica; alterata funzione delle piastrine; il sottotipo 1b ha in più ricorrenti infezioni batteriche, neutropenia e insufficiente funzione dei monociti e dei neutrofili | Procedere alla vaccinazione completa |
| Aspartilglucosaminuria | Autosomico recessiva; cromosoma 4; difetti nel gene della aspartilglucosaminidasi | Infezioni ricorrenti; ipotonia; degenerazione neurocognitiva; attività consulsiva; compromissione respiratoria | Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco. |
Errori congeniti del metabolismo delle purine e delle pirimidine
Le purine e le pirimidine sono componenti essenziali di tutti i processi biologici, perché esse forniscono i componenti fondamentali sia dell'RNA che del DNA; esse agiscono come coenzimi per la regolazione di molti metabolismi e come substrati per la traduzione dei segnali cellulari. Le alterazioni del loro metabolismo possono causare una varietà di sintomi complessi, che interessano spesso il sistema nervoso centrale (ritardo psicomotorio) e compromettono la
| Difetto enzimatico | Gene | Aspetti fondamentali | Raccomandazioni per le vaccinazioni |
| Deficienza di uridin-monofosfato idrolasi-1 (P5'N-1) | Autosomica recessiva; cromosoma 7; difetti nel gene P5'N-1 | Anemia emolitica; emoglobinuria; splenomegalia; ritardo psicomotorio | Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco e il meningococco. |
| Aciduria orotico ereditaria (deficienza di uridin 5'-monofosfato (UMP) sintetasi: | Autosomico recessiva; cromosoma 3q13; difetti nel gene della UMP sintetasi | Ritardo psicomotorio; anemia; leucopenia; anomalie dell'immunità cellulo-mediata; midollo osseo megaloblastico | Procedere alla vaccinazione completa. Può essere utile successivamente valutare la risposta antigenica alla vaccinazione |
| Deficienza della adenilsuccinasi | Autosomica recessiva; cromosoma 22; difetti nel gene della adenilsuccinasi liasi | Ritardo psicomotorio; convulsioni; aspetti autistici; distrofia muscolare; compromissione respiratoria | Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco |
| Deficienza combinata della xantino-ossidasi e della solfito ossidasi (deficienza del cofattore molibdeno) | Autosomica recessiva; cromosoma 6; difetto nel gene per la biosintesi del cofattore contenente molibdeno | Convulsioni tonico-cloniche neonatali; ipotonia; progressione verso il ritardo mentale grave; compromissione respiratoria | Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco |
| Deficienza dellas diidropirimidina deidrogenasi (DPD) | Recessiva autosomica; cromosoma 1; difetti del gene DPD | Può essere asintomatica; ritardo mentale; microcefalia; ipertonia; convulsioni; compromissione respiratoria | Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco |
| Tabella 4. Errori congeniti del metabolismo delle purine e delle pirimidine. |
La vaccinazione annuale contro l'influenza non è stata compresa dagli autori nelle precedenti tabelle; tuttavia virtualmente tutti i pazienti con malattie congenite del metabolismo possono giovarsi di questa vaccinazione.
I vaccini vivi attenuati contro l'influenza, come tutti i vaccini vivi attenuati, sono controindicati quando il disordine metabolico comporta una significativa immunodeficienza, come l'intolleranza proteica lisinurica e la deficienza di biotinidasi. Ugualmente sono controindicati i vaccini vivi attenuati, quando la compromissione del sistema nervoso centrale non si sia stabilizzata.
Ovviamente le conoscenze e le ipotesi sopra riportate possono essere completate e arricchite nei prossimi anni, con il progredire delle conoscenze. Quanto riportato tuttavia è un ottimo punto di partenza in un campo fino a oggi completamente deserto.
Vuoi citare questo contributo?
G. Bartolozzi. I VACCINI NEI PAZIENTI CON MALATTIE DEL METABOLISMO. Medico e Bambino http://www.medicoebambino.com/
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