POLIARTERITE NODOSA

POLIARTERITE NODOSA
Codici Codice esenzione : RG0030

Definizione
La poliarterite nodosa (PAN) e una vasculite primaria, nel senso che il danno vascolare e la lesione fondamentale. In alcuni casi la PAN e secondaria all'epatite virale B (HBV).La poliartrite nodosa colpisce principalmente le arterie di piccolo e medio calibro, in assenza di glomerulonefrite o vasculite a carico di arteriole, capillari o venule. Per arterie di medio calibro si intendono le diramazioni intraparenchimali delle principali arterie che riforniscono un dato organo.
Il processo infiammatorio produce necrosi delle cellule e dei componenti strutturali dell'arteria con formazione di aneurismi o stenosi.I sintomi clinici e la disfunzione d'organo derivano direttamente dal coinvolgimento vascolare che puo culminare in ischemia, infarto ed emorragia a carico dell'organo colpito.La poliartrite nodosa ha una predilezione per le biforcazioni delle arterie. Questo produce una caratteristica distribuzione degli aneurismi che Kussmaul e Meier nel loro articolo del 1866 descrissero come somigliante a delle mele sui rami di un albero o ad una ghirlanda di rose (Bonsib SM. Polyarteritis nodosa. Semin Diagn Pathol. 2001; 18(1): 14-23).
Segni e sintomi
La PAN puo insorgere in un eta compresa tra i 10 agli 80 anni, sebbene la maggior parte dei casi siano adulti con una predominanza di 2:1 per gli uomini.I pazienti si presentano con una combinazione variabile di sintomi costituzionali come febbre e perdita di peso e segni non specifici di infiammazione cronica come anemia normocromica e VES elevata.Una frequente associazione di sintomi e costituita da nefropatia, polinevrite, polimiosite e dolore addominale (Bonsib SM. Polyarteritis nodosa. Semin Diagn Pathol. 2001; 18(1): 14-23).Benche la presentazione clinica possa variare da forme apparentemente limitate a forme fulminanti con insufficienza multiorgano, la maggioranza dei pazienti presenta esordio acuto con manifestazioni severe di malattia.La mononeurite multipla puo essere il sintomo piu frequente (70%) e quello di esordio. I segni motori e sensitivi sono asimmetrici ed interessano prevalentemente gli arti inferiori, specialmente il nervo sciatico e suoi rami peroneale e tibiale. I nervi radiale, cubitale e mediano sono colpiti meno frequentemente.Il deficit motorio interviene bruscamente ed e a volte presente prima del deficit sensitivo che e responsabile della ipo- o iperestesia e del dolore. La neuropatia periferica puo talvolta assumere l'aspetto di una neuropatia sensitiva distale e bilaterale. Una paralisi dei nervi cranici e presente in meno del 2% dei casi e i principali nervi affetti sono l'oculomotore (III), il trocleare (IV), l'abducente (VI), il facciale (VII) e l'acustico (VIII).Il sistema nervoso centrale e raramente interessato ma vi possono essere deficit motori, infarti e talvolta emorragie; l'eziologia non e univoca: vasculite di un'arteria cerebrale oppure la conseguenza dell' ipertensione maligna per esempio.Il coinvolgimento cutaneo e presente nel 27-60% dei pazienti con PAN sistemica. La porpora vascolare e tipicamente papulo-petecchiale, a volte bollosa o vescicolare.
Noduli sottocutanei sono meno frequenti: Comune e la livedo reticularis. La gangrena distale e conseguenza di ischemia.Le mialgie sono frequenti (30-73%), possono essere intense ed e usuale l'astenia muscolare. Artralgie si rilevano nel 46% dei casi e sono per lo piu associate a mialgie. Spesso un'artrite asimmetrica e a carico delle grandi articolazioni delle gambe si manifesta precocemente nel corso della malattia.Nella letteratura il coinvolgimento renale e presente nel 60-80% dei casi ma nelle casistiche autoptiche il rene e l'organo piu frequentemente interessato.La nefropatia vascolare e l'usuale manifestazione descritta nella PAN. L'insufficienza renale rapida e la conseguenza di infarti renali multipli. Oliguria ed anuria possono complicare la nefropatia vascolare durante la fase acuta della PAN o diversi mesi piu tardi portando irreversibilmente alla necessita di dialisi.L'ipertensione si puo sviluppare come conseguenza del coinvolgimento delle arterie renali, e presente nel 33% dei casi e e necessario tenere conto che puo essere innescata o peggiorata dagli steroidi. Quando presente, l'ipertensione maligna e renina dipendente.Il coinvolgimento degli ureteri da vasculite periureterale puo portare ad una stenosi uni- o bilaterale come conseguenza di fibrosi secondaria e puo essere responsabile di anuria ed insufficienza renale oppure essere asintomatica. Si osservano anche ematomi renali o peri-renali da rottura di microaneurismi.L'interessamento del tratto digestivo e una delle piu gravi manifestazioni di PAN. Il dolore addominale si osserva nel 34% dei pazienti. Il dolore addominale intrattabile associato al calo ponderale e dovuto ad ischemia del piccolo intestino, piu raramente del colon o dello stomaco.Vi puo essere sanguinamento dalle vie digerenti ed anche perforazione intestinale.Una vasculite dell'appendice o della colecisti e talvolta la prima manifestazione di PAN e puo costituire una semplice curiosita patologica senza altro interessamento clinico patologico e/o immunologico.Il coinvolgimento epatico, da infarto o ematoma, puo esservi anche in assenza di infezione da HBV.Le manifestazioni cardiache sono dovute alla vasculite delle arterie coronarie oppure all'ipertensione grave o maligna. Il quadro clinico principale di coinvolgimento cardiaco in corso di PAN e l'insufficienza cardiaca congestizia mentre l'angina e rara e la coronarografia e di solito normale.
Una cardiomegalia puo essere osservata nel 25% dei casi. L'elettrocardiogramma potrebbe mostrare segni compatibili con ischemia coronaria o a volte un blocco atrio-ventricolare. La pericardite e rara.Il coinvolgimento polmonare e davvero raro nella PAN ma nel 5% dei casi vi puo essere un versamento pleurico.L'orchite e un sintomo classico di PAN ed e presente nel 36% delle PAN secondarie ad HBV, mentre e piu raro nelle PAN primitive. Sono state anche descritte PAN della mammella e dell'utero.Le manifestazioni oculari comprendono la vasculite retinica, il distacco di retina e gli essudati cotonosi (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7:238-258).
PAN focale o organo-limitataTalvolta la PAN appare limitata ad un solo organo in assenza di coinvolgimento sistemico. In tali casi gli organi principalmente affetti sono l'appendice, la colecisti, l'intestino, l'utero o il testicolo. La neuropatia periferica isolata non e inusuale.L'incidenza di tale quadro e attestata in una serie di 6575 resezioni chirurgiche d'appendice, nelle quali un'arterite PAN-simile era riscontrtata nel 1,3% delle appendicectomie.Una diagnosi di PAN focale o organo-limitata richiede l'esclusione di un coinvolgimento sistemico poiche per i pazienti affetti da malattia limitata non e richiesta una terapia specifica. L'estensione delle indagini necessarie all'inquadramento non e stata chiarita, per quanto una radiografia del torace, un esame urine e possibilmente la sierologia per gli ANCA, appaiano prudenti.Anche senza evidenza di malattia sistemica alla valutazione iniziale, un decorso benigno per la PAN focale non e garantito. Un sottogruppo dal 25 al 50% potra in seguito sviluppare o evolvere in una specifica e sistemica vasculite come la granulomatosi di Wegener, la PAN classica, la poliangioite microscopica o anche la arterite temporale. Per questa ragione qualsiasi diagnosi di PAN focale dovrebbe essere considerata come provvisoria, fino ad un'accurata indagine del paziente e, nell'ambito di un limitato follow-up, in assenza dello sviluppo di una componente sistemica (Bonsib SM. Polyarteritis nodosa. Semin Diagn Pathol. 2001; 18(1): 14-23).Poliartrite nodosa cutaneaLa poliarterite nodosa cutanea e un'arterite localizzata cronica recidivante delle piccole e medie arterie della cute, sottocute, muscoli e articolazioni.La malattia puo rappresentare il 10% dei casi di PAN ed e confinata ad una singola regione, di solito all'estremita.Le gambe sono le piu frequentemente coinvolte con porpora palpabile, noduli dolenti sovrastati da livedo reticularis e lesioni necrotiche. I pazienti possono presentare sintomi sistemici non specifici, che possono essere severi e spesso hanno mialgie, artralgie e neuropatia periferica mentre il coinvolgimento viscerale e assente.Le lesioni istologiche sono identiche a quelle viste nella PAN sistemica. La prognosi e buona e la malattia a volte regredisce spontaneamente o sotto terapia steroidea ma le riacutizzazioni sono frequenti e puo svilupparsi una PAN sistemica (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7:238-258).
Storia naturale
La poliarterite nodosa e una malattia cronica caratterizzata da remissioni e riacutizzazioni. La severita clinica della PAN dipende dalla distribuzione, dal numero e dal calibro delle arterie coinvolte. E una malattia potenzialmente seria con una elevata mortalita.Il seguente punteggio basato su cinque fattori (FFS) ha un valore prognostico ed individua i casi ad elevata mortalita: proteinuria >1 gr/die, insufficienza renale (creatininemia >140 ?mol/L), cardiomiopatia, coinvolgimento del tratto gastro-intestinale e del sistema nervoso centrale. La mortalita a 5 anni quando FFS=0 e del 12%; quando FFS = 1 del 26%; quando FFS=2 del 46%. Lhote conclude che FFS e un buon predittore di mortalita e puo essere usato per aiutare il medico a scegliere di volta in volta il trattamento piu adeguato al caso.Le riacutizzazioni di PAN sono rare nei pazienti che sono stati guariti completamente (18% nella PAN classica non collegata ad HBV e 6,4% nelle PAN HBV-correlate).La morbilita permanente da sequele di PAN e rara, tuttavia possono persistere deficit in relazione alla neuropatia periferica, all'insufficienza renale e all'ipertensione o l'osteoporosi secondarie alla terapia steroidea.I decessi direttamente correlati all'attivita della malattia rappresentano il 25,9% di quelli osservati.Le gravi infezioni rappresentano una delle maggiori cause di mortalita nei pazienti con vasculiti sistemiche, specialmente nel corso di terapia con alte dosi di corticosteroidi associati ad altri farmaci immunosoppressivi (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7:238-258).
Eziologia
Nella maggior parte dei casi di PAN l'eziologia rimane sconosciuta. In alcuni casi la PAN e una conseguenza di un infezione da HBV. La PAN HBV-correlata puo essere considerata una malattia mediata da immunocomplessi.In Francia, le PAN HBV-correlate in passato rendevano conto di circa un terzo (36%) di tutti i casi di PAN sistemica ma attualmente si e notata una progressiva riduzione nel numero di questi casi in relazione allo sviluppo del vaccino contro l'epatite virale.In alcuni pazienti affetti da PAN sono state individuate altre eziologie: virus dell'immuno-deficienza umana (HIV), citomegalovirus (CMV), parvovirus B19 , virus T linfotropico tipo I (HTVL-1) ed il virus dell'epatite C (HCV) (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7:238-258).
Diagnosi
La diagnosi di PAN e spesso difficile e posta con ritardo a causa della variabilita della presentazione clinica. E richiesta di solito l'esclusione di tutte le altre vasculiti.La presenza di porpora, mononeurite multipla o coinvolgimento renale e altamente suggestiva dell'interessamento multisistemico della PAN.I criteri dell'American College of Rheumatology per la diagnosi di PAN sono:- perdita di peso di 4 chili o piu non causata da restrizione dietetica o altri fattori; - livedo reticularis della cute dell'estremita o del tronco; - dolore testicolare non dovuto ad altre cause; - mialgie diffuse con l'esclusione dei cingoli scapolare e pelvico o astenia muscolare; - mononeuropatia, mononeuropatia multipla oppure polineuropatia; - pressione diastolica > 90 mmHg; - azotemia > 40 mg/dl oppure creatininemia > 1,5 mg/dl, non dovuti ad altre cause; - presenza di antigeni o anticorpi verso il virus dell'epatite B; - aneurismi o occlusioni delle arterie viscerali all'angiografia, non dovuti ad altre cause;- infiltrato di granulociti e linfociti mononucleati nella parete delle arterie di piccolo e medio calibro alla biopsia.Sulla base di questi criteri, un paziente si definisce affetto da PAN se sono posti almeno tre criteri (sensibilita 82,2%, specificita 86,6%) (J. Cassidy, R. Petty, Textbook of Pediatric Rheumatology, Fourth Edition, 2001). Gli ANCA sono rari nella PAN; gli immunocomplessi circolanti non sono costantemente presenti nella PAN e si rilevano solo di rado nella PAN HBV-correlata.Benche la diagnosi di PAN sia clinica, e sempre meglio dimostrare la vasculite alla biopsia. Diversi tessuti possono essere prelevati per la diagnosi di PAN, ma i siti affetti piu facilmente raggiungibili sono il muscolo scheletrico, il nervo surale, il rene, il testicolo, il fegato ed il retto (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7:238-258).La natura e la distribuzione dei sintomi dovrebbe guidare il clinico nella scelta del sito dove effettuare la biopsia.I siti meno invasivi per la biopsia sono il retto e la cute benche abbiano bassa specificita. Procedure piu invasive come la biopsia del nervo surale o del muscolo hanno una piu elevata specificita diagnostica e sono frequentemente positive quando effettuate in casi che presentano anormalita elettromiografiche (66% vs 29%) o nello studio della conduzione nervosa (71% vs 19%).Le biopsie piu invasive come fegato e rene hanno maggiore potenzialita per la morbilita. Una biopsia renale puo mostrare una glomerulopatia necrotizzante che dovrebbe indirizzare verso altre forme di vasculite come la poliangioite microscopica o la granulomatosi di Wegener.La lesione patologia che definisce la PAN e ua vasculite necrotizzante delle arterie di piccolo e medio calibro.La fase acuta dell'infiammazione della parete arteriosa e caratterizzata da necrosi fibrinoide della tonaca media e da un intenso infiltrato cellulare pleomorfo con prevalenza di leucociti polimormonucleati e un variabile numero di linfociti ed eosinofili.La normale struttura della parete vasale, compresa la lamina elastica, appare completamente sovvertita e sostituita da una banda di materiale amorfo eosinofilo che tintorialmente assomiglia alla fibrina.La natura transmurale della necrosi puo portare alla formazione di un aneurisma nel punto di debolezza. Un altro aspetto istologico caratteristico della PAN e la coesistenza di vasculite necrotizzante, lesioni riparative o una arteria normale in differenti tessuti o in differenti parti dello stesso tessuto. A causa della risposta riparativa che interviene nei siti affetti si possono sviluppare cicatrici eccentriche o a manicotto ed in seguito la lesione occlusiva puo essere complicata da una trombosi arteriosa.Bisogna ricordare certamente che una biopsia negativa non esclude mai una vasculite (Bonsib SM. Polyarteritis nodosa. Semin Diagn Pathol. 2001; 18(1): 14-23).Quando la biopsia non riesce a dimostrare una vasculite oppure quando l'organo coinvolto non e raggiungibile per il prelievo bioptico, dovrebbe essere presa in considerazione un'angiografia viscerale. L'angiografia puo anche essere indicata prima di effettuare una biopsia renale o epatica per rilevare la presenza di microaneurismi e/o di stenosi e minimizzare il rischio di sanguinamento. La dimostrazione angiografica di microaneurismi tra 1 e 5 mm di diametro, caratteristicamente distribuiti alla biforcazione delle arterie di piccolo e medio calibro renali, celiache o mesenteriche sono altamente suggestive di PAN benche non patognomoniche. Viceversa sono raramente visti nelle vasculiti associate agli ANCA: granulomatosi di Wegener, poliangioite microscopica e sindrome di Churg-Strauss.L'angio-risonanza magnetica puo confermare la presenza di alterazioni del sistema vascolare senza la necessita di uno studio con mezzo di contrasto (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7:238-258). L'aspetto di una arterite necrotizzante alla biopsia puo essere condiviso da altre arteriti, specialmente il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide e il gruppo delle poliarteriti ' poliangioite microscopica, sindrome di Churg-Strauss e granulomatosi di Wegener.La diagnosi differenziale non puo essere effettuata senza la stretta interazione di una dettagliata storia clinica, di un esame obiettivo completo e di una batteria di esami di laboratorio quali ANA, anti-dsDNA, sierologia per i virus B e C dell'epatite, ANCA, conta degli eosinofili, livelli di complemento, creatininemia, esame urine ed enzimi epatici (Bonsib SM. Polyarteritis nodosa. Semin Diagn Pathol. 2001; 18(1): 14-23).
Terapia
PAN in assenza di infezione da HBV.La terapia d'attacco della PAN sistemica grave (FFS '1), in assenza di infezione da virus dell'epatite B ed in presenza di coinvolgimento d'organo minaccioso per la vita o di mononeurite multipla ingravescente, dovrebbe essere a base di corticosteroidi ad alte dosi (boli endovenosi di metilpredinisone alla dose di 15 mg/kg/die, iniettati in piu di 60 minuti, per 1-3 giorni) e boli di ciclofosfamide (alla dose di 0,5-2,5 grammi, ad intervalli variabili da una settimana fino a un mese e, nella terapia di mantenimento, anche piu di tre mesi; nel protocollo del French Cooperative Study Group for PAN si prevedeva 0,6 g/m2 di superficie corporea, una volta al mese per un anno).In seguito i corticosteroidi sono somministrati alla dose di 1 mg/kg/die di prednisone o suoi equivalenti. La terapia dovrebbe essere assunta in una singola dose al mattino. Quando le condizioni cliniche del paziente migliorano e la VES ritorna nella norma, di solito nel giro di un mese, si puo iniziare a ridurre la dose di prednisone.Lo schema per scalare la dose di prednisone dovrebbe essere progressivo e, in assenza di riacutizzazioni, gli steroidi dovrebbero essere sospesi dopo 9-12 mesi. Quando il prednisone e associato alla ciclofosfamide, la riduzione della dose di prednisone dovrebbe essere piu rapida per evitare complicanze infettive.La terapia con ciclofosfamide a boli intermittenti dovrebbe essere preferita alla terapia orale giornaliera per la piu rapida risposta clinica, per la minore dose cumulativa somministrata e per il fatto che il paziente e esposto per un periodo piu breve alla potenziale tossicita del farmaco. In pazienti con insufficienza renale sarebbe prudente un aggiustamento della dose di ciclofosfamide in relazione alla funzionalita renale. Un'intensa idratazione e l'uso di 2-sodio-mercaptoetanosulfonato (mesna) dovrebbe essere raccomandato durante la terapia a boli.La ciclofosfamide orale e stata introdotta con successo nel caso in cui la terapia a boli fallisca nel controllo dell'attivita di malattia o nel caso di riacutizzazione durante i primi sei mesi di trattamento.
La durata della terapia con corticosteroidi e ciclofosfamide non dovrebbe superare un anno.Attualmente non vi sono evidenze che supportino la sistematica prescrizione di plasma exchanges al momento della diagnosi di un PAN non HBV-correlata, anche in pazienti con fattori di cattiva prognosi. Tuttavia il plasma exchanges e un utile strumento, come trattamento di seconda linea, nelle PAN refrattarie alla terapia convenzionale.La terapia di supporto e altresi una parte importante del trattamento dei pazienti con disturbi potenzialmente fatali.Il rapido e grave calo ponderale da importante coinvolgimento gastro-intestinale, dovrebbe essere contrastato con la nutrizione parenterale totale. Poiche il livello massimo di immuno-soppressione si raggiunge all'inizio del trattamento, si puo rendere necessaria e dovrebbe essere prescritta individualmente, la prevenzione delle infezioni opportunistiche come la polmonite da pneumocystis carinii. Il controllo del dolore, la prevenzione delle piaghe da decubito e la fisioterapia sono necessarie nei casi di mononeurite multipla. L'introduzione degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e stata benefica nei pazienti con severa ipertensione da vasculite renale.PAN HBV-correlata. Nella PAN HBV-correlata il trattamento convenzionale con corticosteroidi e ciclofosfamide mette a rischio la prognosi del paziente permettendo il persistere del virus favorendone con cio la replicazione e facilitando la cronicizzazione dell'epatite e quindi la cirrosi epatica.Migliori risultati si ottengono con la combinazione dei corticosteroidi prima, per controllare i sintomi della PAN piu gravi e compromettenti la vita, quindi del plasma exchanges e degli agenti antivirali poi (vidarabina o interferone '-2b), alla brusca sospensione degli steroidi.Il tasso di sopravvivenza a 10 anni con questo protocollo e dell83% nell'esperienza di Lhote, con un tasso di sieroconversione HBeAg/HBeAb del 51%, un tasso di eradicazione totale del virus ( siero-conversione HbeAg/HBeAb e HbsAg/HBsAb) del 24,4% (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7:238-258).
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FONTE: http://malattierare.regione.veneto.it/