4pediatriapa: IL DOLORE DEL BAMBINO COME RICONOSCERLO E COME AFFRONTARLO

IL DOLORE DEL BAMBINO COME RICONOSCERLO E COME AFFRONTARLO

Secondo la IASP ( International Association for the Study of Pain 1986) e l’O.M.S. il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termine di danno. Il dolore è sempre un’esperienza soggettiva, ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica ma ha anche carattere spiacevole e perciò ad una carica emozionale.
Il dolore è composto:
· Da una parte PERCETTIVA ( nocicezione ) che costituisce la modalità sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo.

· Una parte ESPERIENZIALE (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.
L’esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali.

Il dolore rappresenta il più temuto sintomo di malattia e, pure essendo l’esperienza più traumatizzante vissuta dal bambino durante il ricovero ospedaliero, la sua valutazione ed il suo trattamento è stato a lungo ignorato e anche negato. Solo recentemente il trattamento antalgico in pediatria e la sua prevenzione è diventata parte integrante della gestione standard dell’assistenza al piccolo malato.
Nel 1968 Swafford ed Allen dichiaravano che “I pazienti pediatrici raramente hanno bisogno di farmaci per il sollievo del dolore, poiché essi tollerano bene le situazioni di disagio. Il bambino, infatti, è in grado di dire che non si sente bene o che sta scomodo o che vuole i genitori ma non è capace di avvertire e manifestare le esperienze dolorose”. Successivamente nel 1987 è stato dimostrato che la densità dei recettori del dolore nei bambini è simile a quella degli adulti. La connessione di questi recettori al sistema nervoso centrale è completa già intorno alla 30ª settimana di gestazione e, lo stimolo doloroso può viaggiare sia in fibre nervose non mie linizzate che in fibre sottili mielinizzate. I neurotrasmettitori implicati nella trasmissione del dolore sono presenti durante la vita fetale. In conclusione le vie della trasmissione del dolore sono presenti alla nascita, ma alcune componenti di queste vie continuano a svilupparsi dopo la nascita. Nonostante le attuali conoscenze sulla neurofisiologia e sulle conseguenze di « un dolore » non adeguatamente trattato, il dolore continua ad essere, anche nelle istituzioni più avanzate, una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione, nonostante sia stato scientificamente dimostrato quanto sia invalidante dal punto di vista fisico, sociale ed emotivo per l’adulto ed anche nel bambino e nel neonato.
In pediatria il problema “dolore” si presenta sotto multiformi aspetti che devono trovare una risposta ben al di là della semplice somministrazione, peraltro importante, di farmaci analgesici.
È, infatti, necessario un approccio integrato e multidisciplinare che permetta di capire, misurare e adeguatamente trattare il fenomeno dolore in tutte le sue forme, spesso accade che, oltre al dolore fisico vero e proprio, si debba trattare la paura e l’ansia che scaturiscono nei bambini dal semplice ingresso in ospedale.

I PREGIUDIZI SUL DOLORE DEL BAMBINO
Il dolore del bambino è curabile, ma nella maggior parte dei casi viene fatto molto poco o quasi niente per trattarlo. Questo dipende da una mentalità che minimizza o nega la sofferenza del bambino.
Si tende spesso ad avere delle errate concezioni, una serie di pregiudizi che portano a trascurare il dolore del bambino.

· I bambini piccoli, i neonati in particolare, non provano dolore.
o per anni si è considerato il neonato e il prematuro incapace di provare dolore, si pensava che i neonati fossero dotati di una soglia del dolore più elevata e che fossero incapaci di trasmettere sia sensazioni somatiche dolorose dalla periferia al SNC sia di memorizzarle ed integrale a livello corticali. Ora studi sperimentali e clinici hanno dimostrato la percezione del dolore del neonato già dalla 26ª settimana di gestazione.

· Il dolore non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambini piccoli ed essi non hanno memoria.
o Studi sperimentali hanno descritto che il dolore provoca effetti a breve e lungo termine su neonati e lattanti dal punto di vista fisico e comportamentale.

· Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini piccoli perché non in grado di comunicare verbalmente.
o Oggi il dolore si può riconoscere e valutare tramite molte scale comportamentali nei bambini che non sono in grado di comunicare verbalmente la loro sofferenza.

· Se un bambino è in grado di comunicare bene verbalmente e dice di non avere dolore, bisogna credergli.
o Se il bambino nega di sentire dolore quando è evidente un danno ai tessuti o quando il suo comportamento alterato rivela il dolore, si devono indagare a fondo le ragioni della contraddizione fra reperti fisici, comportamento e dichiarazioni verbali. Alcune paure possono spingere i bambini a celare il proprio dolore. I bambini che stanno male da molto tempo o in cui il dolore è cresciuto gradualmente possono non rendersi conto che la sensazione che stanno provando dolore. I bambini possono negare liberamente ed in maniera efficace il proprio dolore o possono mascherarlo perché sono convinti che ammettere di avere dolore possa dar luogo a spiacevoli conseguenze ( es. intramuscolo.)

· I farmaci analgesici usati per combattere i forti stati di dolore ( morfina) portano alla dipendenza.
o È stato dimostrato che la somministrazione di oppioidi a scopo medico in pratica non causa mai tossicodipendenza.

TIPI DI DOLORE

DOLORE ACUTO ha la funzione di avvisare l’individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, dura pochi giorni, tende a diminuire con la guarigione ed è essenzialmente rappresentato, in ospedale, dal dolore legato all’intervento chirurgico, ma anche dalle lesioni traumatiche cui spesso i bambini incorrono e per le quali vengono portati in pronto soccorso. È semplice da trattare perché sappiamo cos’è e ne conosciamola causa.

DOLORE DA PROCEDURA le procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche rappresentano per il bambino malato e la sua famiglia un evento frequente, particolarmente stressante e doloroso, talvolta più temute della stessa patologia di base. L’ansia e la paura derivano dalla carenza di informazione e preparazione nei confronti della procedura e dal ricordo negativo di esperienze precedenti.
Si sono fatti tanti passi avanti: c’è più disponibilità di farmaci sedativi e d analgesici a breve durata d’azione, ci sono protocolli d’intervento farmacologico e non, l’uso di tecniche di monitoraggio sicure e non invasive hanno apportato in ambito clinico un notevole miglioramento.
L’obiettivo principale rimane sempre quello di togliere il dolore, la paura e il distress emozionale, che accompagna la procedura e di conseguenza annullare il ricordo negativo.
Il programma di intervento prevede un approccio multidisciplinare mirato, individualizzato e con un giusto equilibrio fra tecniche farmacologiche e non.
Ci sono diverse possibilità di intervento, sedazione conscia, sedazione profonda e anestesia generale in base alla procedura eseguita e in base alle caratteristiche fisiche ed individuali del paziente.
L’approccio non farmacologico si pone di attenuare l’ansia, la paura e il dolore: l’età, il livello di sviluppo cognitivo e la preferenza del bambino condizionano la scelta del metodo adatto (es ≤ 3aa succhiotto edulcorato, giochi colorati, musica…≥ 3 aa cartoon, libri, bolle di sapone, giochi e rilassamento …. ≥ 6 aa rilassamento con tecniche di fantasticheria, respirazione guidata ed ipnosi…).

DOLORE CRONICO è un dolore ribelle ai comuni trattamenti, ricorre in genere nell’ambito di una , malattia cronica più o meno grave, molto spesso limitativa per quanto riguarda la vita di relazione e talvolta mortale. In questi casi il dolore non può e non deve essere considerato solo un sintomo ma piuttosto una malattia nella malattia dove, oltre al dolore fisico, coesistono molte e differenti componenti che lo rendono molto spesso insostenibile. Nel dolore cronico (es. dolore oncologico) oltre la componente fisica bisogna considerare anche le condizioni di sofferenza psichica:
§ A carico del bambino: ansia, paura, allontanamento dagli affetti, dall’ambiente familiare e dal gruppo sociale di appartenenza e alla necessità di adattarsi a un ambiente che non si conosce e ad una realtà nuova e per molti versi negativa, ecc.
§ A carico della famiglia: sconvolgimento delle normali abitudini di vita, sorgere di difficoltà relazionali tra i membri della famiglia, problemi di lavoro ecc.

LA MISURAZIONE DEL DOLORE DEL BAMBINO

Per trattare il dolore necessario per prima cosa rilevarlo e riportarlo in cartella regolarmente in tutti i bambini in ospedale almeno tre volte al giorno o anche molto più spesso in relazione all’intensità del dolore. Questa può apparire un’ovvietà, ma spesso accade che per via di pregiudizi medici e infermieri tendano a minimizzare il dolore dei bambini i che siano gli stessi pazienti a negarlo per timori vari: il bambino può aver paura che gli venga somministrato l’analgesico per via intramuscolare, o l’adolescente può rifiutare il farmaco perché vissuto come un ulteriore strumento di controllo nella sua vita, in un momento in cui la malattia gli permette di averne ben poco sulla propria esistenza.
Per misurare il dolore esistono oggi numerose scale validate e usate in tutto il mondo, anche per bambini che non sono in grado di comunicare verbalmente. Esistono due metodi di valutazione del dolore:
Autovalutazione queste scale richiedono una collaborazione da parte del bambino, che deve descrivere rispetto a un modello figurativo, o a dei valori numerici, il dolore che prova, eseguendo un’autovalutazione e quindi una descrizione del proprio dolore. Sono adatte a bambini maggiori di 3 anni.
La scala delle faccine si mostra al bambino una serie di 5 faccine che esprimono diversa intensità di dolore ( da nessuno a moltissimo) e gli si chiede di indicare quale è il dolore che sente.
La scala VAS (visual analogic scale) consiste in un righello che va da 0 a 10, su cui il bambino deve identificare il proprio livello di dolore. Si utilizza con bambini da 6 anni in poi che comprendono i valori numerici e sanno contare.
La scala dei colori di Eland differisce dagli strumenti poiché fornisce informazioni sulla localizzazione oltre che sull’intensità del dolore del bambino. La scala è costituita da un’immagine di una persona vista di fronte e di dietro sulla quale il bambino colora la sede del suo dolore. L’intensità è indicata da 4 colori che il bambino sceglie precedentemente colorando appositi spazi. Ognuno dei 4 colori scelti rappresenta una diversa intensità , a partire dall’assenza, fino ad arrivare al massimo dolore.

Etero valutazione sono scale usate per i bambini non in grado di esprimersi verbalmente e quindi non capaci di riferire il proprio dolore. È l’operatore-osservatore che verifica la presenza del dolore e della sua intensità, confrontando parametri comportamentali e indicatori fisiologici del bambino ad una tipologia di situazione alla quale è attribuito un valore numerico. Esistono specifiche scale di etero valutazione per neonati a termine e pretermine, per bambini sotto i 3 anni, cerebrolesi, per bambini intubati attaccati al ventilatore, bambini privi di coscienza. Queste scale consistono nel rilievo di sintomi clinici obiettivi: ad es. frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, midriasi, sudorazione, posizione antalgica, espressioni verbali ( lamenti, gemiti, pianto) in base all’intensità dei sintomi si attribuisce un punteggio. In particolare i neonati e i lattanti rispondono ad uno stimolo doloroso con espressioni facciali specifiche come strizzare gli occhi, corrugare le sopracciglia, arricciare il naso aprire la bocca e naturalmente con il pianto. Le scale di eterovalutazione più utilizzate sono la CRIES (per i neonati), la CHEOPS (nata per il post operatorio, poi usata per altri tipi di dolore, la NIPS, la PIPP (per i prematuri) la FLACC.

SCALA CRIES
	0	1	2
Pianto	No	Acuto	Inconsolabile
Necessità di ossigeno per SpO2 >95%	No	<30%	>30%
Indici vitali aumentati	FR e PA = al periodo precedente	FR e PA <20%	FR e PA >20%
Espressione	Nessuno	Smorfie	Smorfie/grugniti
Insonnia	No	Frequenti risvegli	Sveglio

CHEOPS

ITEM	COMPORTAMENTO	PUNTEGGIO	DEFINIZIONE
Pianto	Assenza di pianto Lamento Pianto Pianto disperato	1 2 2 3	Il bambino non sta piangendo Il bambino si sta lamentando sommessamente , sta piangendo in silenzio Il bambino sta piangendo , ma il pianto è sommesso o lamentoso Il bambino è in un pianto disperato singhiozzante ( il punteggio può essere assegnato sia che il bambino si lamenti o no )
Faccia	Normale Sofferente Sorridente	1 2 0	L’espressione della faccia è normale Il punteggio viene assegnato solo se l’ espressione della faccia è chiaramente sofferente Il punteggio è assegnato solo se l’espressione della faccia è chiaramente positiva
Parole	Silenzio Lamentele su altre cose Lamentele di dolore Lamentele su l’una e l’altra cosa Positive	1 1 2 2 0	Il bambino non sta parlando Il bambino si lamenta ma non per il dolore: es . " io voglio vedere la mamma " o " Io ho sete " Il bambino si lamenta per il dolore Il bambino si lamenta sia per il dolore che per altre cose : es " Mi fa male - Voglio vedere la mamma" Ogni dichiarazione che il bambino fa è positiva oppure parla su altre cose senza lamentarsi
Dorso	Normale Sgusciante Teso Tremante Dritto Immobilizzato	1 2 2 2 2 2	Il corpo ( esclusi gli arti ) sta fermo ; il dorso è normale Il corpo è in movimento in maniera sgusciante e sinuoso Il corpo è inarcato e rigido Il corpo è percorso da brividi o da scosse involontarie Il corpo è in una posizione verticale o dritta Il corpo è immobilizzato
Tatto	Non tocca Allunga la mano Tocca Stringe Immobilizzato	1 2 2 2 2	Il bambino non sta toccando o afferrando la ferita Il bambino allunga la mano verso la ferita ma non la tocca Il bambino tocca adagio la ferita o la zona della ferita Il bambino sta vigorosamente stringendo la ferita Il bambino tiene le braccia immobili
Gambe	Normali Contorcenti/scalcianti Dritte/ irrigidite Distese Immobilizzate	1 2 2 2 2	Le gambe possono essere in qualsiasi posizione ma sono rilassate : sono compresi movimenti di tipo acquatico o sinuosi Movimenti delle gambe decisamente agitati o irrequieti e/o tira calci con un piede o con i piedi Le gambe sono irrigidite e o bloccate strette vicino al corpo e restano lì Distese o rannicchiate piegate all’ altezza del ginocchio Le gambe del bambino sono tenute a freno , piegate

Pain Assessment Tools
Neonatal/Infant Pain Scale (NIPS)
(Recommended for children less than 1 year old) - A score greater than 3 indicates pain

Pain Assessment	Score
Facial Expression
0 – Relaxed muscles	Restful face, neutral expression
1 – Grimace	Tight facial muscles; furrowed brow, chin, jaw, (negative facial expression – nose, mouth and brow)
Cry
0 – No Cry	Quiet, not crying
1 – Whimper	Mild moaning, intermittent
2 – Vigorous Cry	Loud scream; rising, shrill, continuous (Note: Silent cry may be scored if baby is intubated as evidenced by obvious mouth and facial movement.
Breathing Patterns
0 – Relaxed	Usual pattern for this infant
1 – Change in Breathing	Indrawing, irregular, faster than usual; gagging; breath holding
Arms
0 – Relaxed/Restrained	No muscular rigidity; occasional random movements of arms
1 – Flexed/Extended	Tense, straight legs; rigid and/or rapid extension, flexion
Legs
0 – Relaxed/Restrained	No muscular rigidity; occasional random leg movement
1 – Flexed/Extended	Tense, straight legs; rigid and/or rapid extension, flexion
State of Arousal
0 – Sleeping/Awake	Quiet, peaceful sleeping or alert random leg movement
1 – Fussy	Alert, restless, and thrashing

PIPP (Premature Infant Pain Profile)

Procedura	Indicatore	0	1	2	3	Punteggio
Grafico	Età Gestazionale (al momento dell’osservazione)	36 settimane e più	32 settimane – 35 settimane+ 6 giorni	28 settimane – 35 settimane+ 6 giorni	Meno di 28 settimane
Osserva il bambino 15 sec Osservazione di base: FC------------ Sat O₂------------	Stato Comportamentale	Sveglio / attivo Occhi aperti Movimenti facciali Pianto ( con gli occhi aperti o chiusi )	Sveglio / quieto Occhi aperti Nessun movimento facciale	Sonno/ attivo Occhi chiusi Movimenti facciali	Sonno / quieto Occhi chiusi Nessun movimento facciale
Osserva il bambino 30 sec	F C Max. ---------	Aumento da 0 a 4 battiti / min.	Aumento da 5 a 14 battiti / min.	Aumento da 15 a 24 battiti / min	Aumento di 25 battiti / min o più
	Sat O₂ Min ---------	Diminuizione da 0 al 2.4 %	Diminuizione del 2.5 – 4.9%	Diminuizione del 5 -- 7.4%	Diminuizione del 7.5% o più
	Corruga sopracciglio	Mai 0-9 % del tempo	Minimo 10-39% del tempo	Moderato 40-69% del tempo	Massimo 70 % del tempo o più
	Strizza gli occhi	Mai 0-9 % del tempo	Minimo 10-39 % del tempo	Moderato 40—69 % del tempo	Massimo 70 % del tempo o più
	Piega nasolabiale	Mai 0-9 % del tempo	Minimo 10-39 % del tempo	Moderato 40-69 % del tempo	Massimo 70% del tempo o più
					Punteggio totale

SCALA FLACC
( FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY)
È una scala comportamentale che permette di misurare il dolore a bambini in età pre-verbale non in grado di riferire, localizzare e quantificare il dolore. È necessario rilevare tutte le voci per ogni bambino, sommare tutti i punteggi e annotare il punteggio totale. Il dolore va trattato quando la sommatoria dei punti è maggiore o uguale a 5.

	0	1	2
VOLTO	Espressione neutra o sorriso	Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate, espressione disinteressata	Aggrottamento ciglia, da costante a frequente, bocca serrata, tremore del mento
GAMBE	Posizione normale o rilassata	Si agita, si dondola avanti e indietro, è teso	Scalcia e ritrae le gambe in modo più frequente
ATTIVITA’	Posizione normale e tranquilla, si muove naturalmente	Movimenti delle gambe a scatti o scalcianti, muscoli tesi	Inarcato e rigido, si muove a scatti
PIANTO	Assenza di pianto (sveglio e/o durante il sonno)	Geme o piagnucola, lamenti occasionali	Piange in modo continuo, urla o singhiozza, si lamenta frequentemente
CONSOLABILITA’	Soddisfatto, rilassato	È rassicurato dal contatto occasionale, dall’abbraccio e dal tono della voce, distraibile	Difficoltà a consolarlo e confortarlo

Ricordare
· Misurare il dolore regolarmente
· Per ogni scala e per ogni paziente bisogna individuare la soglia di trattamento.
· Valutare l’efficacia del trattamento ed eventualmente agire con somministrazioni suppletive.
· Occorre autonomia infermieristica con la creazione ad es. di protocolli.

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE DEL BAMBINO
Un corretto uso dei farmaci analgesici è in grado di controllare il dolore nella maggior parte dei bambini secondo alcuni principi basilari:

Trattamento in base all’intensità del dolore il dolore è classificato secondo l’OMS in lieve, moderato e forte e i farmaci analgesici vengono somministrati in base all’intensità del dolore seguendo i gradini della scala analgesica.
Non dovrebbero esserci esitazioni a passare al gradino successivo in casi di scarso controllo del dolore. Se un farmaco, come la codeina, cessa di essere efficace, dovrebbe essere prescritto un farmaco più forte, ad esempio la morfina, o in alternativa un altro farmaco di pari efficacia.

Il primo gradino è quello del dolore lieve e prevede l’uso di un farmaco analgesico non oppiaceo, fra questi farmaci quello di scelta e il paracetamolo.

Il secondo gradino è quello del dolore moderato e la codeina è il farmaco più utilizzato che si aggiunge al paracetamolo, insieme anche, eventualmente a un FANS.

Il terzo gradino è quello del dolore forte e il farmaco di scelta è la morfina cui possono essere aggiunti farmaci adiuvanti.

Trattamento a intervalli regolari la terapia dovrebbe essere somministrata seguendo uno schema regolare piuttosto che al bisogno. Con il controllo del dolore al bisogno, i bambini devono avere dolore prima di richiedere il trattamento; possono temere che il loro dolore non può essere controllato e quindi diventare sempre più spaventati. L’intervallo fra le dosi dovrebbe essere determinato in accordo con l’intensità del dolore e della durata dell’effetto analgesico del farmaco utilizzato. La dose al bisogno dovrebbe essere prescritta solo dopo aver programmato un piano analgesico, nel caso in cui il bambino dovesse provare dolore durante la giornata nonostante la terapia a intervalli regolari.
· Trattamento attraverso la via di somministrazione più appropriata i farmaci dovrebbero essere somministrati ai bambini secondo la via più semplice, più efficace e meno dolorosa, che per i bambini è sicuramente la via orale. Possono essere appropriate le somministrazioni, oltre che per via orale, anche per via rettale, venosa, sottocutanea e trans dermica. In generale le iniezioni intramuscolari non dovrebbero essere effettuate a meno di essere assolutamente necessarie; esse sono dolorose e quindi terrorizzanti per i bambini che quindi possono reagire venendo meno alla richiesta di farmaci negando di avere dolore.

Trattamento personalizzato i farmaci e le dosi devono essere personalizzate, non ci sono singole dosi che possono essere appropriate per tutti i bambini. Per esempio la dose di un farmaco oppioide che è in grado efficacemente di controllare il dolore varia ampiamente tra i bambini e anche nello stesso bambino in tempi diversi e dovrebbe quindi essere basata sul livello di dolore di ogni singolo bambino. Quando si usa la morfina, contrariamente ai FANS e al paracetamolo, la sua dose può essere aumentata fino al controllo del dolore perché per questo farmaco non esiste una dose tetto. Alla sera dovrebbero essere dati analgesici adeguati per far passare tranquillamente la notte e se necessario abbinati ad ansiolitici o antidepressivi per mettere in grado i bambini di dormire.

FARMACI SPECIFICI PER IL CONTROLLO DEL DOLORE
· ANALGESICI NON OPPIOIDI sono usati per il controllo del dolore lieve, o in associazione agli oppioidi per il dolore da moderato a forte. Tutti hanno effetti analgesici, antipiretici e, salvo il paracetamolo, antiinfiammatori. Il paracetamolo è il farmaco di scelta.

farmaco	Dosi	commenti
PARACETAMOLO	10-15 mg/kg ogni 4-6 ore per via orale	Assenza di effetto collaterali gastroenterici ed ematologici, ma non hanno nessuna attività antiflogistica
IBUPROFENE	5-10 mg/kg ogni 6-8 ore per via orale	Attività antiflogistica ma può avere effetti collaterali gastroenterici ed ematologici
NAPROSSENE	5 mg/kg ogni 8-12 ore per via orale	Attività antiflogistica ma può avere effetti collaterali gastroenterici ed ematologici
KETORALAC	0.2 mg/kg x os (max 10mg) 0.6 mg/kg i.m e.v (max 30 mg poi 0.2 mg/kg (max 20 mg)	Può causare problemi renali è usato come farmaco al bisogno

· ANALGESICI OPPIOIDI DEBOLI la codeina è l’oppioide di scelta per il dolore da leggero a moderato. La dose di partenza raccomandata è 0.5-1.0 mg/kg ogni 3-4 ore per via orale per i bambini di età superiore ai 6 mesi. Come per gli oppioidi forti, la dose di partenza della codeina per i bambini di età inferiore ai 6 mesi dovrebbe essere tra 1/4 e 1/3 della dose (mg/kg) rispetto ai bambini più grandi. La codeina è di solito somministrata in associazione fissa con i non oppioidi (generalmente il paracetamolo: LONARID o COEFFERALGAN). La somministrazione parenterale non è raccomandata. Se il controllo del dolore non è raggiunto alla dose raccomandata, la codeina dovrebbe essere sospesa e sostituita con un oppioide forte: le dosi eccedenti i livelli raccomandati possono incrementare gli effetti collaterali senza un significativo aumento dell’analgesia. La codeina ha un’azione diretta sui recettori del dolore e nel fegato viene trasformata in morfina (circa il 10%). Ha un effetto tetto può causare bradicardia ed ipotensione.

· ANALGESICI OPPIOIDI FORTI per il trattamento del dolore moderato e forte.
La morfina è il farmaco di scelta per il controllo del dolore forte. La dose iniziale raccomandata è di 0.2-0.3 mg/kg per os ogni 4 ore, modificata poi individualmente fino al controllo del dolore. Sono disponibili sia le preparazioni orali a immediato rilascio (ORAMORPH) che a rilascio controllato (MS CONTIN e SKENAN) che parenterali.
La farmacocinetica della morfina nei bambini piccoli è differente rispetto a quella dei più grandi; conseguentemente il dosaggio iniziale degli oppioidi (basato su mg/kg) nei bambini con meno di sei mesi dovrebbe essere tra 1/4 e 1/3 della dose iniziale dei bambini più grandi.
Se la somministrazione per via orale non è possibile, l’infusione continua, endovenosa (EV) o sottocutanea (SC) è efficace, nel produrre un adeguato e costante effetto analgesico ad una dose compresa tra 10 e 50 mcg/kg/h (in pratica si prende 0.5 mg/kg e si porta a 50 ml di soluzione fisiologica e si infonde a una velocità tra 1 e 5 ml/h 1 ml/h = 10mcg/kg/h 2 ml/h = 20 mcg/kg/h e così via). In alternativa, dosi intermittenti, inizialmente 0.05-0.1 mg/kg possono essere somministrate ogni 2-4 ore via SC o EV. La conversione da dose parenterale a dose orale di morfina (in mg/kg) è approssimativamente tre volte la dose parenterale. Una volta che si è trovato il dosaggio “ giusto “ di morfina si può passare alle preparazioni di morfina orale a rilascio controllato che può essere somministrata ad intervalli di 12 ore. Le compresse variano da 10 a 100 mg. I bambini dovrebbero essere avvisati che la proprietà del rilascio controllato viene persa se la compressa è masticata. Sono anche disponibili formulazioni a lento rilascio in granuli (SKENAN); queste preparazioni non perdono la proprietà del rilascio controllato se la capsula viene aperta. La dose iniziale raccomandata è 0.6 mg/kg ogni 12 ore. La “ titration ” (modulazione bilanciata o titolazione) è più difficile con le preparazioni a lento rilascio rispetto alla morfina a rilascio immediato. Per una corretta “ titration ” si dovrebbe iniziare con la morfina a rilascio immediato ogni 4 ore, e la dose dovrebbe essere modulata sino a raggiungere il controllo del dolore nel periodo delle 24 ore, quindi passare alla morfina a rilascio controllato.
Il Fentanyl è un oppioide sintetico ad azione breve come la morfina quando è somministrato in singolo bolo ma il suo uso è consigliabile in ambiente ospedaliero. Il Fentanyl è anche disponibile in forma di cerotto autoadesivo per l’assorbimento transdermico (DUROGESIC). In questa forma non è adatto per il dolore acuto. Il tempo fra l’applicazione ed il picco di effetto è di 8-12 ore. Il Fentanyl cerotto è utilizzato per il controllo del dolore cronico nei bambini con peso sopra i 25-30 kg perché attualmente il dosaggio minimo disponibile è quello che rilascia 25 mcg/h.

LE TECNICHE NON FARMACOLOGICHE PER IL CONTROLLO DEL DOLORE NEL BAMBINO
Quando un bambino ha dolore la componente psicologica ha una parte molto importante. Infatti, sappiamo, per esperienza comune che se il bambino prova paura o è spaventato la percezione del dolore aumenta e quindi la soglia del dolore si abbassa.
Pertanto è essenziale trattare il dolore del bambino anche dal punto di vista psicologico ed emotivo, utilizzando specifiche terapie non farmacologiche.

· PRESENZA DEI GENITORI
Un ruolo fondamentale è rivestito dal genitore, in quanto è il migliore esperto del bambino, dei suoi bisogni e desideri. È importante rendere partecipe il genitore alle procedure dolorose in maniera attiva, aiutandolo cioè a creare un’alleanza con il bambino e formandolo su come aiutare il proprio figlio. Nel trattamento del dolore i genitori diventano degli alleati del bambino e delle risorse per i curanti. I genitori sono una risorsa che deve essere utilizzata.

· INFORMAZIONE E PREPARAZIONE DEL BAMBINO
L’informazione è un diritto del bambino e un dovere dei curanti. Le spiegazioni ai bambini vanno date con tempi giusti, con linguaggio semplice e adatto all’età.
È fondamentale il tipo di approccio che si ha con il bambino, non si deve ingannare o raccontargli bugie, soprattutto se è lui che chiede spiegazioni, ma fa parte del nostro lavoro cercare di fornire a lui e ai genitori un’informazione veritiera, spiegandogli cosa deve fare e come si può aiutare, naturalmente con un linguaggio a misura di bambino.

· TECNICHE NON FARMACOLOGICHE
È possibile ridurre lo stato di dolore e di sofferenza del bambino attraverso specifiche tecniche non farmacologiche che prevedono il rilassamento e la distrazione.
Queste tecniche possono essere facilmente applicabili da tutti (medici, infermieri, genitori e dal bambino stesso) in tempi rapidi, in modo da rispettare i ritmi ospedalieri.
Sono metodi che attraverso l’uso della sfera mentale, permettono di raggiungere un livello di concentrazione psichica e uno stato di rilassamento con cui il bambino riesce a staccarsi mentalmente dagli stati di dolore fisico, ansia e paura legati alla malattia e/o alla procedura medica cui è sottoposto. Con la sospensione del giudizio critico, il bambino diventa capace di focalizzare la propria attenzione su elementi immaginari in modo da dissociare lo stato mentale e riuscire a modificare le sensazioni di dolore. Con queste tecniche è possibile raggiungere un alto livello di rilassamento, fino ad ottenere una vera e propria ipnoanalgesia.
Tutti gli esseri umani hanno una naturale capacità di entrare in uno stato di trance, un alterato livello di coscienza in cui l’attenzione è ristretta, focalizzata e assorbita. Nei bambini l’uso dell’immaginazione è un processo particolarmente facilitato poiché essi possiedono più labili confini tra fantasia e realtà e riescono ad effettuare rapidi passaggi mentali tra il mondo reale e fantastico. Si possono utilizzare anche in età pre-scolare, già a partire dai 3 anni.
Sono tecniche molto potenti che, usate in sinergia con gli analgesici, permettono di ridurre il dolore acuto da procedura e il dolore cronico.
Le principali tecniche di rilassamento psico-fisico e le relative età di applicazione sono:

RESPIRAZIONE: consiste nel favorire la respirazione del bambino per aiutarlo ad allontanare la paura e il dolore causato, per esempio, da un prelievo. Si incoraggia il bambino a fare dei respiri lenti e profondi e a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le bolle di sapone.

RILASSAMENTO: si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato come un “budino”, partendo dalla muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe.

VISUALIZZAZIONE: il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato a immaginare una situazione e/o un luogo preferito in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione dall’angoscia, dalla paura e anche dal dolore da procedura. Questa tecnica può essere usata a partire dai 4 anni, sia per il dolore acuto, da procedura e cronico. Quando si applica la visualizzazione è importante cercare di catturare l’attenzione del bambino, stimolarlo a usare tutti i sensi e tenere sempre alto il suo interesse e la sua motivazione. Questo perché la mente del bambino deve essere il più possibile concentrata in modo che si allontani dalla percezione del dolore.

DESENSIBILIZZAZIONE: consiste nell’abbassare la sensibilità di una zona cutanea attraverso la concentrazione mentale. Dai 2 ai 6 anni si può usare la tecnica del guanto magico, molto utile per i prelievi ematici e per l’inserimento dell’ago cannula nella mano, in cui si simula di calzare un guanto invisibile, massaggiando dolcemente la mano in cui verrà posizionato l’ago, in modo da desensibilizzarla al dolore. Oppure, per il bambino più grande (dai 9 anni in su) si usa la tecnica dell’interruttore: dopo il rilassamento si invita il paziente a visualizzare nella sua mente un interruttore in grado di abbassare la sensibilità al dolore della zona cutanea dove sarà fatta la procedura. Gli si spiega che è possibile focalizzare l’attenzione sugli interruttori che controllano l’invio dei messaggi di dolore e che è possibile abbassarli, così che il corpo possa ricevere un diverso messaggio e possa percepire meno dolore.

DISTRAZIONE: è una tecnica molto semplice e probabilmente molto usata da genitori e/o personale sanitario e può essere utilizzata a partire dai 2 anni. Prevede l’uso di oggetti quotidiani, adeguati all’età del bambino, che sono in grado di catturare la sua attenzione e possono ridurre, in alcuni casi, la paura, l’ansia e il dolore. Durante la procedura dolorosa possono essere usati libri tridimensionali, giochi, video, bolle di sapone così che il bambino sia impegnato mentalmente in attività a lui gradite. Bambole, pupazzi, libri e spade diventano degli oggetti transazionali con un significato psicologico particolare e vengono caricati dal bambino di un potere magico e simbolico, una specie di aiuto e sostegno durante la procedura.

COINVOLGIMENTO: consiste nel rendere partecipe il paziente durante la procedura dolorosa o paurosa, per esempio permettendo a lui o a lei di rimuovere il cerotto o farsi aiutare a passare le provette. Il significato psicologico del coinvolgimento risiede nella possibilità di rendere attico il bambino, renderlo soggetto delle cure, anziché oggetto.
Abbiamo finora parlato di tecniche utilizzabili oltre i 2 anni di età perché nei primi 24 mesi lo sviluppo ancora immaturo delle capacità psichiche e cognitive del bambino non permette l’uso di specifiche tecniche non farmacologiche. Tuttavia, in questa fascia di età, è possibile dare consigli ai genitori per aiutarli a sostenere il bambino durante episodi dolorosi. Per esempio, è molto importante il contatto fisico con la madre o anche il sentirla parlare o cantare la ninna nanna preferita. Nei primissimi mesi è consigliato l’uso del miele rosato sul ciuccio durante le procedure dolorose. Per i bambini sopra i 6 mesi possono essere utili i giocattoli preferiti che catturano l’attenzione e distraggono.