LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA REALIZZAZIONE DEL TRIAGE
INFERMIERISTICO IN UN D.E.A. DI II LIVELLO
Riassunto
La funzione del triage infermieristico costituisce uno strumento
operativo cruciale nella gestione di un Dipartimento di Emergenza.
Vengono qui esaminate e discusse le linee guida per una sua
corretta applicazione tenendo comunque presente che, anche se non
sempre è in grado di conseguire un risparmio sulla quantità totale
dei tempi di attesa, sicuramente può e deve operare una
ridistribuzione a favore di chi presenta una patologia più grave.
L'opportunità o la necessità di attivare nelle strutture di Pronto
Soccorso (P.S.) la funzione di triage (dal Francese "trier", scegliere),
selezionando cioè gli utenti che affluiscono ed attribuendo una
priorità di accesso in base alla condizione di maggiore urgenza,
nasce essenzialmente dal sovraffolla-mento: in tutti i paesi
industrializzati si registra un incremento progressivo di coloro che
scelgono di rivolgersi al P.S. In Italia si stima che 1 cittadino su 2
ogni anno si rivolge alle strutture di P.S. e per il futuro si prevede
un ulteriore aggravamento.
Già adesso il sovraffollamento dei P.S. è una realtà nei grossi centri
urbani ed attese di alcune ore non sono eccezionali, anche se siamo
ancora lontani dalle oltre 6 ore di attesa media registrata nei
Dipartimenti di Emergenza di grandi centri urbani degli USA, dove si
misurano picchi di 16-18 ore e percentuali del 5-15% di pazienti che
si allontanano prima di essere visitati (2).
Ovviamente la maggioranza dei pazienti che si presentano in P.S.
non sono portatori di una vera urgenza, ma il sovraffollamento può
comportare ritardi inaccettabili per quel numero ridotto di pazienti
che necessitano di un tempestivo intervento medico.
L'introduzione della funzione di triage, operata alla porta del P.S. da
Infermieri Professionali, non è la sola risposta al problema, ma può
contribuire a mantenere l'efficienza di queste strutture a fronte di un
sovraccarico di lavoro causato dalla eccessiva richiesta dell'utenza e/
o dal sottodimensionamento della struttura stessa. Va però
precisato che di per sè non è in grado di conseguire un risparmio
sulla quantità totale dei tempi di attesa, ma solo di operare una
ridistribuzione a favore di chi è più grave ed a svantaggio di chi non
avrà comunque danno da un tempo maggiore di attesa (3).
Scopo di questo lavoro è di elaborare delle linee guida per la
realizzazione del triage infermieristico e di fornire del materiale
comune utilizzabile da tutte le professionalità presenti nel P.S.
dell'Azienda.
Tipi di triage
Esistono diversi tipi di triage e tutti vengono eseguiti all'arrivo del
paziente in P.S.:
l il triage non professionale, effettuato dal personale (ausiliari, OTA)
che accoglie il paziente;
l il triage di base, fatto da un infermiere che lavora da almeno 6
mesi in un servizio di P.S.;
l il triage "avanzato", eseguito da un infermiere che ha acquisito
conoscenze teoriche e un'esperienza clinica in P.S.;
l il triage fatto dal medico;
l il triage di équipe, in cui un infermiere e un medico assumono
insieme la responsabilità del caso.
Obiettivi del triage
Gli obiettivi sono definiti dal singolo P.S. in base al numero di utenti,
di locali disponibili per gli interventi, al tipo di servizi sanitari e ai
limiti spaziali, temporali legali e amministrativi.
I principali obiettivi del triage sono:
l la rapida valutazione di tutte le persone che si presentano al P.S.;
l l'individuazione delle priorità assistenziali in base allo stato di
salute del paziente;
l il miglioramento dell'accessibilità alle cure per chi ha bisogno di un
intervento immediato o rapido;
l la riduzione del rischio di peggioramento dello stato clinico
attraverso un'assistenza rapida e una sorveglianza appropriata;
l la riduzione dell'ansia e il miglioramento della soddisfazione dei
pazienti e delle famiglie con informazioni comprensibili e pertinenti;
l l'individualizzazione e l'umanizzazione dell'assistenza;
l la diminuzione delle frustrazioni e delle inquietudini del personale;
l la riduzione dei tempi di attesa;
l il miglioramento del servizio di P.S.;
l l'educazione sanitaria e l'informazione all'utenza;
l la compilazione di una scheda con la registrazione dei risultati del
triage per la valutazione della qualità dell'assistenza.
Aspetti legislativi del triage
Il triage permette un ampliamento del ruolo dell'infermiere e di
conseguenza implica responsabilità professionali. In Italia le leggi
che definiscono la professione infermieristica, con l'abolizione del D.
P.R. 14 Marzo 1974, sono il profilo professionale (D.M. N. 739,
1994) e le linee guida del Ministero della Sanità per il sistema
Emergenza-Urgenza (D.P.R. 27 Marzo 1992), in particolare laddove
viene sottolineato che"All'interno dei DEA deve essere prevista la
funzione di Triage, come primo momento di accoglienza, valutazione
clinica e indirizzo all'intervento diagnostico. Tale funzione è svolta
da personale infermieristico adeguatamente formato che opera
secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio".
Orientamenti e Protocolli (4, 5, 6)
Per facilitare il triage, il P.S. deve essere munito dei mezzi necessari
per rispondere ai seguenti obiettivi:
l definire le politiche in vigore nell'Azienda;
l definire i protocolli da rispettare;
l determinare e descrivere i compiti dell'infermiere di triage, indicare
le gerarchie e le responsabilità;
l permettere ln valutazione del triage.
Pertanto è indispensabile definire:
l la classificazione della priorità delle emergenze;
l una guida di classificazione dei pazienti secondo le priorità;
l la scheda di triage da utilizzare;
l le linee guida da seguire per i pazienti in osservazione,
trasferimento o in attesa di ricovero.
Classificazione delle priorità in emergenza
Il sistema di classificazione deve essere semplice da utilizzare. In
molti Paesi Europei viene utilizzata una classificazione a 5 priorità,
quale scala delle priorità nell'emergenza:
l priorità 1 : emergenza;
l priorità 2 : urgenza;
l priorità 3 : situazione non urgente;
l priorità 4 : situazione in cui si può inviare il paziente in un altro
servizio;
l priorità 5 : situazione in cui si può dare un appuntamento
In molte realtà italiane (7), inclusa la nostra, tra le varie metodiche
di assegnazione del codice di gravità si è scelto di adottare i Codici
Colore con una classificazione a 4 priorità, secondo le modalità
illustrate nella Tabella 3.
Codice Rosso
Codice Giallo
Codice Verde
Codice Bianco
Scheda di triage (Tabella 4)
La scheda di triage deve comprendere i seguenti 9 elementi:
1) Valutazione sistematica
a) Vie aeree
b) Respirazione
c) Circolazione
d) Stato di coscienza
2) Motivi principali della richiesta di intervento
3) Anamnesi patologica prossima e remota
4) Parametri vitali e segni neurologici
5) Esame obiettivo in relazione al motivo della richiesta d'intervento
6) Farmaci assunti
7) Esami diagnostici
8) Assistenza eseguita dall'infermiere di triage
9) Nuova valutazione, se necessario
Tabella 4 - Proposta di scheda di triage.
Rivalutazione
L'infermiere di triage deve eseguire una valutazione sistematica e
ripetuta di tuti i pazienti, che si presentano in P.S. perchè il loro
stato può peggiorare rapidamente. Il codice di priorità assegnato
durante la prima valutazione potrà essere modificato in base alla
nuova valutazione.
Il codice di priorità o codice colore non è una etichetta
immodificabile, ma vi è sempre la possibilità della variazione del
codice assegnato ad uno maggiore secondo l'evoluzione clinica.
Valutazione della qualità dell'assistenza e dei servizi
L'attivazione di un sistema di triage permette d'ottenere
informazioni strutturate, facili da raccogliere e analizzare,
utilizzando al meglio le risorse umane, materiali e finanziarie
destinate all'assistenza e ai servizi offerti.
Una scheda di triage per tutti coloro che si presentano al P.S.
permette di valutare:
l la continuità delle cure erogate al paziente dal momento del suo
arrivo fino alla dimissione o il ricovero;
l l'appropriatezza dell'assistenza fornita;
l le indicazioni date al paziente prima di rimandarlo a casa.
Per organizzare il personale al fine di garantire efficacia ed efficienza
nell'assistenza e nei servizi, si devono raccogliere dati sull'affluenza
e il tipo di utenza.
Possono essere importanti anche informazioni sui tempi di attesa, il
numero dei letti disponibili, il tempo di risposta e di intervento dei
medici, chiamati a consulto, la differenza fra il numero di richieste di
ricovero e il numero di letti disponibili, il tempo di risposta alle
richieste di esami radiologici e di laboratorio. Anche il grado di
soddisfazione del paziente è un aspetto importante e può
permettere di conoscere meglio i bisogni dell'utenza, per meglio
rispondervi.
Conclusioni
è evidente che l'attivazione del triage infermieristico non può essere
considerato un elemento svincolato da un progetto generale di
riorganizzazione del P.S. in tutti i suoi molteplici aspetti. è solo
all'interno di un progetto globale, nella cui elaborazione si tenga
conto dell'analisi della situazione e dei bisogni, della definizione delle
priorità, dell'identificazione degli obiettivi, che si inserisce a tutto
spessore l'attivazione del triage infermieristico, alle cui basi deve
necessariamente esistere un radicale intervento organizzativo, un
intervento formativo e la valutazione periodica della qualità offerta e
percepita dall'utente.
Bibliografia
1) Atti del V Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina
di Pronto Soccorso. Roma, 1999.
2) Bindman A.B. : Consequences of queuing for care at a Public
Hospital Emergency Department. J.A.M.A., 266:1091, 1991.
3) Porter J.E.: Nurse triage in accidents and emergency
departments. Letter. B.M.J., 304 : 1378, 1992.
4) Gruppo Formazione Triage, Triage infermie-ristico in Pronto
Soccorso. Edizioni Nettuno, Verona, 1997.
5) Ulrich M., Chagnon-Lamarche M.: Assistenza infermieristica in
Pronto Soccorso, Masson 1997.
6) Ottone G., Balestrino E.: Manuale di accreditamento del Pronto
Soccorso, CSI 1998.
7) Soragna D.: Triage al Mauriziano, Ed. Ospedale Mauriziano
FONTE : DAL WEB
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