RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA NELL’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE DIABETICO INSULINO TRATTATO

"RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA NELL’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE DIABETICO INSULINO TRATTATO"

 
INTRODUZIONE
Il diabete mellito è una malattia metabolica cronica, difficile d’affrontare e risolvere, perché spesso "complicato". L’attuale contesto sanitario chiede ai diversi livelli istituzionali di operare scelte sulle priorità di intervento e sugli obiettivi delle politiche sanitarie in un’ottica di razionalizzazione economica.
  Il dibattito sull’efficacia clinica, sociale ed economica dei programmi di prevenzione è diventato un obiettivo primario delle politiche pubbliche estremamente complesso, interdisciplinare e trasversale.  Nelle malattie ad andamento cronico, i programmi di prevenzione si basano sul concetto di riduzione del rischio piuttosto che sulla semplice presenza o assenza della malattia. Alcuni studi hanno dimostrato come eccessivi investimenti nella ricerca di tecnologie e di interventi sofisticati non hanno apportato risultati significativi, in termini di "salute", mentre investimenti su corretta informazione, educazione e formazione hanno raggiunto a bassi costi risultati migliori. Dati riguardanti la "compliance" dei malati cronici hanno inoltre evidenziato percentuali inferiori al 50% ed è noto come tale percentuale sia da attribuire alla mancanza di un approccio "educativo" e "formativo" del paziente   Nell’ultimo decennio, in seguito all’acquisizione di nuove conoscenze in tema di epidemiologia e fisiopatologia della malattia diabetica, una maggiore attenzione è stata riservata alla qualità e al tipo di assistenza erogata ai diabetici. Il diabete infatti non è più solo "iperglicemia" da monitorare e correggere con la dieta e l’utilizzo di farmaci, siano essi ipoglicemizzanti orali o insulina; il diabete è preminentemente complicanza d’organo, richiede un’attenta valutazione ai fini sia di una possibile diagnosi precoce sia di una successiva monitorizzazione, allo scopo di prevenire le complicanze tardive, quali la macroangiopatia, la microangiopatia, la neuropatia e l’ulcera diabetica del piede con il quadro clinico caratteristico del "piede diabetico". L’evoluzione del concetto di assistenza e il riconoscimento della necessità di un percorso di educazione formativa del paziente, ha portato, accanto alla figura medico-specialistica, nuove competenze professionali, quali l’infermiere professionale, la dietista, lo psicologo. Le spinte culturali al cambiamento di ruolo all’interno della professione infermieristica, costituiscono una reale provocazione nell’assunzione di una maggiore "responsabilità personale e professionale" nell’educazione-formazione del paziente diabetico all’autogestione della terapia insulinica.
 
PERCHE’ CAMBIARE
IL CONTESTO E  LE SPINTE AL CAMBIAMENTO
La riflessione sul contesto scientifico e legislativo nazionale ed internazionale, e sulle spinte interne ed esterne alla professione, contribuiscono a comprendere la necessità di un cambiamento strutturale e culturale nell’affrontare il paziente con diabete, a livello di conoscenze, competenze, capacità, responsabilità. Ogni cambiamento della personalità umana e professionale implica una fatica attribuibile a ciò che il soggetto "pensa" riguardo a un determinato problema e queste idee di fondo sono, spesso inconsapevolmente, all’origine delle nostre resistenze al cambiamento. Le idee di fondo influenzano gli atteggiamenti, i quali esprimono la modalità di stare e di "essere" di fronte alla realtà e quindi al paziente, e di conseguenza i comportamenti, ovvero le azioni messe in atto, le quali esprimono "sapere", "saper essere", "saper fare".  Il cambiamento del proprio agire professionale è ragionevole, se esistono motivi adeguati nell’affrontare il rapporto conoscitivo con l’oggetto della nostra osservazione, in questo caso il paziente diabetico in trattamento con insulina. "Perché", "cosa" e "come" l’infermiere deve modificare l’approccio assistenziale al paziente diabetico? Quali sono i motivi culturali che spingono al cambiamento professionale?
In quest’ottica definiamo anzitutto la malattia diabetica per poi soffermarci brevemente sul contesto scientifico e legislativo. Secondo una definizione dell’American Diabetes Association, il diabete è un disordine metabolico caratterizzato da elevati livelli glicemici e da complicanze microvascolari e cardiovascolari, che incrementano sostanzialmente la morbilità e la mortalità associate alla malattia, riducendo l’aspettativa di vita. Nel diabete di tipo 1 si riscontra una totale dipendenza dall’insulina esogena per la sopravvivenza e comprende il 10-15% di tutti i casi di diabete. Tuttavia la forma maggiormente prevalente della malattia è il diabete di tipo 2, che comprende l’ 85-90% di tutte le persone affette da diabete ed è caratterizzato da insulino-resistenza. L’associazione tra le complicanze del diabete e l’iperglicemia è stata postulata nella prima parte di questo secolo. In particolare il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), studio americano a lungo termine condotto su 1441 soggetti, tutti affetti da diabete di tipo 1, ha confermato come un equilibrio metabolico vicino alla normalità possa essere in grado di prevenire la comparsa e l’evoluzione delle complicanze tardive del diabete. Di particolare rilievo è la dimostrazione che un miglior controllo glicemico è ottenibile con un approccio multidisciplinare e con la preparazione dedicata degli infermieri, delle dietiste e degli psicologi il cui obiettivo è quello di raggiungere una "autogestione educata" del paziente.
In Italia un importante contributo nella gestione del paziente diabetico viene fornito dalla Legge 115 del 16 marzo 1987, provvedimento legislativo voluto dalla Federazione Nazionale Associazione Diabetici (FAND) e sostenuto dalle Società Scientifiche Diabetologiche, contenente importanti linee-guida da applicare nelle varie Regioni, nell’ambito dei rispettivi Piani Sanitari. La Legge sottolinea l’importanza della corretta esecuzione della terapia (art.3), di istituire servizi i cui compiti oltre a quello della prevenzione, sono ravvisabili nell’addestramento e nell’educazione del diabetico ad autogestire in modo corretto la sua condizione (art.5), oltre a sollecitare le Regioni a preparare il personale operante mediante corsi periodici di formazione e aggiornamento professionale (art.6). Anche i recenti cambiamenti legislativi riguardanti la professione infermieristica, in particolare la Legge 42 del 26/2/99 relativa alla "Abrogazione del Mansionario", il Decreto Ministeriale 739/94 concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo dell’infermiere professionale e il Codice Deontologico, suggeriscono e supportano l’infermiere all’assunzione di una responsabilità professionale.  Occorre tuttavia considerare un concetto estremamente interessante per una professione che vuole definirsi tale.
Leggi, codici offrono un metodo, dettano degli atteggiamenti, assicurano le regole della correttezza professionale a tutela della dignità della professione stessa, garantendo giuridicamente sia l’operatore che l’utente. Rimane pur vero che nessuna regola può determinare in sé l’azione personale a compiere bene il proprio lavoro; la libertà alla persona non è mai tolta. Il professionista è colui che con la propria umanità, esperienza, competenza, capacità, tenta di rispondere a ciò che ogni giorno nella realtà lo sollecita: il malato e i suoi bisogni espliciti o latenti.  Il professionismo ideologico è l’atteggiamento di chi si barrica dietro le leggi, i regolamenti, la rivendicazione sindacale, il lamento.   Sicuramente la professione infermieristica dovrà crescere ancora molto, anche se è possibile notare ambiti in cui gli infermieri sono apprezzati per la dignità culturale della loro disciplina. Dall’evoluzione storica della figura infermieristica ricordiamo inoltre come l’educazione e l’insegnamento non sono parte di nuove competenze infermieristiche, ma da sempre, nella "tradizione", hanno fatto parte integrante del concetto di assistenza. 
 
COSA CAMBIARE
RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA
Il ruolo dell’infermiere viene attuato sulla base delle proprie conoscenze, competenze e responsabilità e si scompone in funzioni che si esplicano a livello operativo attraverso attività e compiti che sono rivolti all’assistenza al paziente diabetico, alla prevenzione delle complicanze, e all’educazione sanitaria. Quali sono i contenuti assistenziali che l’infermiere deve cambiare nella prassi giornaliera?
Il ruolo infermieristico nella impostazione e conduzione della terapia insulinica è di fondamentale importanza. La tecnica d’iniezione è oggi riconosciuta come l’elemento essenziale a garantire l’efficacia terapeutica. Un attento utilizzo delle preparazioni insuliniche disponibili, la padronanza delle tecniche di somministrazione, l’addestramento e la motivazione del paziente sono pertanto elementi che condizionano e conducono ad un’accettabile controllo metabolico.

1. INSULINA: ANNOTAZIONI

Un’importante novità, che richiederà una particolare preparazione e attenzione agli infermieri nell’educazione al paziente diabetico in trattamento insulinico, è il processo di conversione di insulina da U40 a U100 che è avvenuto il 1° marzo 2000. Nella maggior parte degli stati della Comunità Europea e negli USA, l’insulina in flaconi è commercializzata in specialità medicinali contenenti 100U/ml. L’International Diabetes Federation (IDF), che rappresenta le Associazioni dei diabetici e dei diabetologi di oltre cento nazioni, coinvolgendo la Commissione Europea, l’OMS e i produttori di insulina, ha invitato tutte le nazioni a standardizzare la concentrazione di insulina a 100U/ml, al fine di evitare i rischi derivanti dalla presenza in commercio di due differenti concentrazioni.
Dal 1° Marzo 2000 nelle farmacie sono disponibili esclusivamente i flaconi contenenti 100U/ml di insulina e le nuove siringhe tarate a 100U/ml. E’ importante che l’infermiera valuti le conoscenze in merito a questo importante cambiamento soprattutto in quei pazienti che praticano l’insulino-terapia mediante l’utilizzo delle siringhe. Chi infatti facesse già uso degli iniettori a penna non dovrà modificare nulla, in quanto le penne utilizzano già come ricarica le tubo fiale alla concentrazione di 100U/ml. Non dimentichiamo che il paziente diabetico è un paziente problematico, talvolta complicato e trascurato, con scarsa cura di sé e poco consapevole della propria malattia. E’ un paziente che impegna molto il personale medico e infermieristico, perché va continuamente aiutato, supportato, rimotivato. Occorrerà ricordare e consigliare ai pazienti, che usano per l’iniezione la siringa, di utilizzare i flaconi d’insulina contenente 40 U/ml esclusivamente con siringhe tarate a 40U/ml fino alla nuova fornitura con le fiale. Il paziente passerà quindi all’utilizzo dei flaconi d’insulina contenente 100 U/ml che andrà comunque iniettata esclusivamente con siringhe tarate a 100U/ml. Il passaggio dai flaconi di insulina contenenti 40 U/ml a quelli contenenti 100 U/ml non modifica in alcun modo la dose, il numero delle somministrazioni, il tipo e la marca di insulina da iniettare né il controllo della glicemia. Una unità di insulina resta una unità di insulina qualunque sia la concentrazione. Anche se il volume da iniettare con l’insulina 100 U è minore rispetto a quello che viene iniettato con le 40 U, si deve spiegare al paziente che deve esclusivamente tener conto delle unità e non del volume iniettato. La disponibilità di svariate formulazioni d’insulina, diversificate per il loro tempo di azione, consente di adattare la terapia a ciascun paziente in modo ottimale. Esiste un nuovo tipo d’insulina ad azione rapida per eccellenza in quanto riproduce l’azione dell’insulina umana che agisce immediatamente.  L’insulina Lispro (Humalog), analogo dell’insulina ottenuta attraverso le modifiche apportate alla sequenza amminoacidica della molecola insulinica prolina-lisina, va iniettata immediatamente prima che il paziente assuma il pasto o immediatamente dopo, data la sua maggior velocità di assorbimento.  L’insulina Regolare (R) ha anch’essa un’azione rapida, anche se la sua azione inizia mezz’ora dopo l’iniezione, raggiunge il picco massimo nelle due ore seguenti e si esaurisce 5-6 ore dopo la somministrazione sottocutanea. Questo tipo d’insulina, da sola o miscelata con altri tipi d’insulina, va effettuata sempre 15-30 minuti prima del pasto. L’insulina Isofano (I), detta anche NPH e la lenta hanno invece un’azione intermedia e vanno comunque iniettate regolarmente prima dei pasti. Esistono poi delle insuline premiscelate che si caratterizzano per la presenza di insulina Regolare e di insulina NPH in percentuali variabili contrassegnate dalle sigle: 10/90 – 20/80 – 30/70- 40/60- 50/50. Volendo fare un esempio, la miscela 20/80 contiene il 20% di Regolare e l’80% di Intermedia; in pratica se il paziente deve iniettarsi 30 unità di questa miscela deve sapere che 6 unità sono di R e 24 unità di I. E’ importante per l’infermiera, ma anche per il paziente, conoscere il meccanismo d’azione di ogni insulina per poter prevedere e controllare l’andamento glicemico in relazione ai diversi fattori che condizionano l’equilibrio metabolico.  Il paziente dovrà inoltre essere educato a riconoscere visivamente le insuline ad azione rapida (soluzione trasparente) dalle insuline ad azione intermedia e lenta che si presentano opalescenti e che prima di ogni iniezione devono essere ruotate "gentilmente" tra il palmo delle mani, evitando lo scuotimento, allo scopo di risospendere l’insulina. Un’altra importante informazione da trasmettere al paziente riguarda la corretta conservazione del farmaco. L’insulina correntemente utilizzata può essere tenuta a temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Una volta aperto il flacone l’insulina Lispro, la Regolare e la 50/50 sono stabili a temperatura ambiente per circa un mese, tutte le altre insuline invece perdono la propria efficacia dopo 21 giorni dal primo utilizzo. Il paziente dovrà quindi sempre annotare la data di apertura del flacone sulla confezione. I flaconi di insulina che invece non sono usati e vanno a costituire la scorta che il paziente diabetico deve sempre avere, vanno conservati in frigorifero nello scomparto della frutta e verdura a 4 – 8° C. Durante i viaggi molto lunghi, soprattutto con temperatura elevata (> 30°C), è opportuno che il paziente utilizzi delle borsette termiche. 
 
2. SOMMINISTRAZIONE D’INSULINA
Abbiamo già accennato a come una corretta tecnica d’iniezione contribuisca a garantire gran parte dell’efficacia terapeutica. L’infermiera dovrà informare ed educare il paziente in particolare su:

1. Preparazione della dose
2. Procedura d’iniezione
3. Scelta del sito d’iniezione.

Tralasciando volutamente i contenuti di base che l’infermiera dovrebbe avere acquisito nell’iter formativo di base, vanno ricordati alcuni aspetti fondamentali. Riguardo alla preparazione della dose per miscelare due insuline nella stessa siringa, l’insulina Regolare (trasparente) deve essere aspirata nella siringa SEMPRE PRIMA dell’insulina Intermedia (torbida). A tal scopo è importante porre una quantità sufficiente di aria all’interno di entrambi i flaconi. Nel trasmettere i contenuti sulla procedura d’iniezione, l’infermiera deve spiegare e dimostrare al paziente che per garantire un assorbimento corretto dell’insulina, le iniezioni devono essere eseguite nel tessuto sottocutaneo e NON nel muscolo (assorbimento più rapido) o nel derma. La scelta della lunghezza dell’ago assume in questo senso un’importanza notevole. Insieme al paziente occorrerà ispezionare le diverse parti del corpo valutando la plica cutanea. Recenti linee guida in funzione della corporatura del paziente e della tecnica adoperata (con o senza uso del pizzico) raccomandano l’uso dell’ago da 5mm sia nei bambini che nell’adulto sottopeso o normopeso senza l’uso del pizzico, mentre viene sconsigliato nel paziente in sovrappeso. L’ago da 8 mm viene raccomandato nei bambini, nell’adulto sottopeso e normopeso con l’uso del pizzico e nel paziente in sovrappeso anche senza l’uso del pizzico, ma con cautela soprattutto se si inietta nelle braccia. Gli aghi di lunghezza standard (12,7 mm) rischiano di andare oltre il sottocute fino allo strato muscolare, soprattutto se inseriti a 90° e senza l’uso del pizzico. Quindi vanno sconsigliati e comunque utilizzati solo con l’uso del pizzico nel paziente in sovrappeso e obeso. L’aspirazione effettuata di routine con la siringa per valutare la presenza di sangue non è necessaria e dopo ogni iniezione occorre attendere 5 secondi prima di estrarre l’ago per evitare il "fenomeno del gocciolamento" che comporta perdite di Unità d’insulina e non occorre massaggiare. Anche la scelta del sito d’iniezione riveste un’importanza terapeutica. L’insulina può essere iniettata nel tessuto sottocutaneo dell’arto superiore, nelle facce anteriori o laterali della coscia, nell’addome (fatta eccezione per un cerchio di circa 2-5 cm di raggio attorno all’ombelico) e nelle natiche (sito sconsigliabile). L’infermiera dovrà educare il paziente ad eseguire la rotazione dei siti di iniezione per prevenire atrofie o l'ipotrofia raccomandando rotazioni all’interno della stessa area piuttosto che in aree differenti. La velocità di assorbimento dell’insulina presenta infatti una variabilità a seconda che si inietti nell’ADDOME (veloce), BRACCIA (media) GAMBE (lenta) NATICHE (ultra Lentà) e l’iniezione a una certa ora (es. prima di colazione) deve essere fatta nella stessa zona (es. addome) per prevedere l’effetto di un determinato dosaggio. L’esercizio fisico incrementa la quota di assorbimento di un sito per la maggiore irrorazione sanguigna nella cute
 
COME CAMBIARE
L’EDUCAZIONE SANITARIA E L’AUTOCONTROLLO
L’infermiere nella pratica quotidiana può essere tentato di pensare che l’esecuzione corretta dei propri compiti e le spiegazioni date al paziente siano sufficienti per ritenere "espresso" il proprio ruolo professionale. E’ importante sottolineare che la compliance, cioè la disponibilità del paziente a seguire la cura concordata, si fonda su una disponibilità interiore, un atteggiamento che occorre favorire. A tal scopo l’educazione sanitaria, processo di "comunicazione interpersonale", diretto a responsabilizzare individui e gruppi nelle scelte dei comportamenti inerenti alla salute, è il metodo che l’infermiera deve utilizzare, allo scopo di condurre, passo dopo passo, la persona alla comprensione della realtà nella totalità dei suoi fattori. Cosa significa introdurre la persona alla comprensione della realtà nella totalità dei suoi fattori? Significa anzitutto aiutarlo a prendere maggiore consapevolezza della propria personalità, del proprio atteggiamento verso la malattia, dei propri bisogni impliciti ed espliciti, delle proprie difficoltà e paure talvolta basate su false convinzioni, della necessità di assumere un ruolo attivo nell’autogestione del proprio stato di salute, di acquisire fiducia nei confronti dell’équipe che lo segue. Il problema più difficile da affrontare resta comunque quello di motivare il diabetico alla formazione, all’autocontrollo, alla cura di sé, anche perché la motivazione si lega all’accettazione della malattia.  La motivazione può essere intrinseca, cioè legata alla personalità del diabetico e alla sua situazione, oppure estrinseca, cioè costituita dalla paure o dal premio-castigo che consegue un’azione o un comportamento. La motivazione estrinseca è opportuno ricordare che è a breve termine e raramente efficace, per cui diventa importante per l’infermiera cercare di conoscere e capire l’individuo per utilizzare le sue intrinseche attitudini. L’accettazione è la condizione indispensabile affinché il diabetico possa intraprendere una corretta autogestione della malattia, self-care, e prevenire le complicanze e migliorare la qualità di vita.Accettare significa per il diabetico prendere atto della sua condizione ed assumersene il carico. La cura di sé è il contributo continuo di un adulto alla propria esistenza, alla propria salute e al proprio benessere. Dall’esperienza si è potuto evidenziare come il diabetico educato con il metodo del "learning by doing", imparare facendo, arriva prima a possedere le conoscenze che gli sono necessarie per comprendere meglio sé stesso con il proprio diabete, recuperando in tal modo uno stato di serenità e fiducia nelle proprie potenzialità. L’esperienza diventa così un rimotivarsi in un processo dinamico di accettazione. Hildgarde Peplau nel 1952 descriveva l'assistenza infermieristica come "un processo interpersonale terapeutico che ha la funzione, in collaborazione con altri processi, di mantenere e/o recuperare lo stato di salute da parte di un individuo o di un gruppo". Con questa affermazione si sottolinea soprattutto il ruolo educativo e terapeutico dell'infermiere, ruolo che si esplica accettando il diabetico così come è e stabilendo con lui una relazione di aiuto. Solo in tal modo si può ottenere un positivo e proficuo cambiamento: far sentire il diabetico maggiormente a suo agio, più coraggioso nell’avversità, più sicuro su ciò che deve fare, più certo sulla possibilità di cambiare e autogestire la propria malattia. Rimane per tutti una sfida: motivare il diabetico attraverso l’educazione sanitaria e la formazione, allo scopo di renderlo più capace, anche attraverso la ricerca tecnologica, di prendersi cura di se stesso e di ottenere l’autocontrollo della malattia e l’abbattimento delle sue complicanze.
 
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DA: Divisione Medicina Generale B – IRCCS Fondazione S.Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, Istituto Scientifico di Pavia
Dip. Med. Int. e Ter. Med.– Università di Pavia
Corrispondenza:Melino StefaniaVia Foppa, 627100 PaviaEmail smelino@ciaoweb.it