Gli errori di misconnessione (EM) si verificano quando vengono inavvertitamente raccordate tra loro delle vie di somministrazione all’apparenza somiglianti ma che sono incompatibili, con il risultato di un errore nella via di somministrazione di farmaci o alimenti.
Nei pazienti sottoposti a cure di tipo intensivo, il rischio di EM è particolarmente elevato a causa dei numerosi presidi di accesso presenti su di loro (vie venose, vie arteriose, sonde enterali, circuiti per la somministrazione di ossigeno ecc.). Lo European Committee for Standardization ha infatti stimato che per assistere un paziente ricoverato in terapia intensiva, è necessario ogni giorno effettuare correttamente circa 40 connessioni-disconnessioni di presidi utilizzati per la somministrazione.
Un errore frequentemente riportato in letteratura è quello della somministrazione per via endovenosa di farmaci per os o di soluzioni nutritive orali a causa della connessione del sistema di nutrizione enterale al CVC o ad altra via venosa. (1,2). Simili errori possono comportare danni molto gravi e anche la morte del paziente per embolia o infezioni. Tali errori sono stati spesso riportati anche nell'ambito della terapia intensiva neonatale, con esito invariabilmente fatale.
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FONTE: http://www.infermieristicapediatrica.it/
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