Preparare e somministrare in modo sicuro i farmaci ai bambini: i rischi connessi alla terapia in pediatria

Preparare e somministrare in modo sicuro i farmaci ai bambini: i rischi connessi alla terapia in pediatria
Filippo Festini , Stella Neri
Garantire la sicurezza dei pazienti è uno dei principali impegni della professione infermieristica e riveste una assoluta priorità quando i pazienti sono neonati o bambini. Numerosi studi infatti dimostrano che i pazienti pediatrici sono esposti tre volte più degli adulti ad errori terapeutici potenzialmente dannosi.1 La frequenza stimata è di 2.3 errori e di 10 "quasi errori" (gli errori evitati all'ultimo momento, i cosiddetti "near misses") ogni 100 bambini ricoverati.2
Le criticità possono intervenire in sei momenti diversi del processo della terapia: prescrizione, trascrizione, approvvigionamento, preparazione, somministrazione e monitoraggio successivo. La più alta percentuale di errori in pediatria riguarda la prescrizione della terapia (79%), il momento della trascrizione (11%), e la somministrazione (4%).1
In pediatria ci sono molte più opportunità di sbagliare perché il processo che porta alla somministrazione della terapia in un bambino è molto più complesso che nell'adulto: esso infatti include più passaggi, vari calcoli in più e l'uso di algoritmi.3
Inoltre, il paziente bambino è maggiormente esposto rispetto all'adulto al rischio di errore terapeutico: le dosi ed il modo di somministrazione devono essere adattate al grado di sviluppo raggiunto, il paziente spesso non coopera, oppure non è in grado di avvertire l'errore o di accorgersene, come può invece fare un adulto (facendo mancare quella che viene chiamata l'"ultima barriera" prima dell'errore); sono infine pochi i farmaci specifici per le malattie pediatriche -relativamente rare e poco "appetibili" per le industrie farmaceutiche- e quasi sempre si è costretti ad usare frazioni di farmaci per adulti.

Il neonato, in particolare, è ad alto rischio di errore perchè una differenza minima di farmaco in più può produrre effetti catastrofici, dato che la piccolissima massa corporea e l'immaturità degli organi rendono più difficile tamponare l'overdose. Il più comune e temibile degli errori di terapia in pediatria è il cosiddetto "ten-fold error", l'errore "dieci volte", quello che consiste nell'interpretare ad esempio 1,5 mg come 15 mg. Una particolare importanza hanno anche gli errori di terapia che avvengono dopo la dimissione: essi riguardano principalmente la
ricostituzione degli sciroppi (sovra- o sottodosaggio) e l'inadeguata spiegazione alla dimissione4 per mancata verifica della comprensione con prove pratiche, oppure a causa di barriere linguistiche e culturali. Le differenze di dimensioni dei cucchiai usati a casa per dare gli sciroppi, ad esempio, sono risultati essere la causa di gravi forme di sovraddosaggio cronico da paracetamolo.
Gli Infermieri sono coinvolti in almeno tre delle fasi del processo della terapia ma, a differenza degli operatori coinvolti nelle altre fasi (medici, farmacisti) non hanno nessuna "barriera protettiva" contro gli effetti di eventuali loro errori tra loro ed il paziente: al contrario, molto spesso sono proprio gli infermieri che fungono da protezione contro gli effetti di errori commessi nelle fasi precedenti.
Alle origini degli errori di terapia ci sono molte possibili cause: la stanchezza dell'operatore, difetti nella comunicazione tra le figure professionali (ad esempio una prescrizione illeggibile) o tra gli operatori ed il paziente, la mancanza di informazioni, la carenza di personale, il confezionamento dei farmaci (ad es. etichette quasi uguali per farmaci molto diversi), l'inidoneità di locali ed attrezzature 3. Comunque, la ricerca ha messo molto chiaramente in luce che gli incidenti che accadono nella somministrazione della terapia solo molto raramente possono essere attribuiti ad un errore commesso da una persona sola: nella maggioranza dei casi gli errori con pericolo o danno per il paziente sono il risultato di errori compiuti a più livelli e sono riconducibili ad errori di sistema, a cause latenti all'interno dell'organizzazione, come ad esempio errori nella progettazione o nella gestione del processo lavorativo che indeboliscono le difese dell'organizzazione contro gli errori e permettono il verificarsi dell'evento non voluto5.
Concentrarsi sul trovare un responsabile per punirlo non ha alcuna efficacia sulla riduzione del rischio che l'errore ha di riverificarsi. E' invece più importante cercare di scoprire le cause latenti che hanno originato l'evento avverso. La chiave del problema sta dunque in tre elementi: imparare dagli errori, individuare le possibili fonti di rischio di errore nel reparto, mettere in atto azioni correttive e di prevenzione del rischio di errore.
Che evidenze ci sono sui modi per prevenire gli errori di terapia in pediatria o ridurne gli effetti ? La letteratura scientifica si sta sempre più occupando di questo argomento e si stanno accumulando molte prove di efficacia.
Numerosi studi hanno dimostrato una notevole riduzione degli errori di terapia attraverso l'uso di sistemi di prescrizione medica computerizzata, con software che supportano le decisioni cliniche (rischi allergici, dosi, frequenza di somministrazioni)6; essi eliminano infatti i rischi causati dalla leggibilità delle prescrizioni e dalle trascrizioni e inviano allarmi automatici in caso di
allergie note, incompatibilità tra farmaci o dosaggi anomali. Anche l'abolizione delle abbreviazioni -o, subordinatamente, la standardizzazione di esse a livello di ospedale- e delle prescrizioni generiche o incomplete riduce gli errori terapeutici 7. Altre misure di comprovata efficacia nel ridurre gli errori di terapia sono: l'uso di codici a barre a comune tra il paziente ed i suoi farmaci (che presto sarà obbligatorio negli USA)8; l'uso di sistemi automatizzati di dispensamento, in cui la preparazione delle dosi è interamente curata dalla farmacia e gli infermieri controllano la dose e la somministrano ma non la preparano sul momento, l'uso di pompe da infusione per tutte le somministrazioni ev non in bolo (in particolare, le "smart pumps")9.
Cosa possiamo fare, nella nostra pratica clinica, per migliorare la sicurezza e ridurre il rischio insito nella preparazione e somministrazione dei farmaci in pediatria?
Ecco alcune raccomandazioni, tratte dalla letteratura più recente, su come migliorare la sicurezza della terapia9:
- nel reparto deve esserci un'"area di rispetto" riservata a chi sta preparando la terapia e con divieto di ingresso durante la preparazione: un locale dedicato, tranquillo e ben illuminato;
- gli infermieri che stanno somministrando la terapia non devono essere mai interrotti o distratti per nessun motivo (in alcuni paesi scandinavi e anglosassoni i carrelli della terapia riportano l'indicazione "è vietato parlare all'infermiere");
- la terapia preparata da un infermiere deve essere sempre controllata da un collega prima della somministrazione, almeno in occasione della somministrazione di farmaci particolarmente a rischio come insulina, chemioterapici, eparina ecc;
- vanno usati di preferenza i farmaci in confezioni o dosi pediatriche;
- usare algoritmi o formule, scritti o facilmente memorizzabili. Ad esempio la rivista di infermieristica pediatrica del Royal College of Nursing di Londra, Paediatric Nursing, suggerisce l'utilizzo della formula riportata nella figura 1;10

figura 1 ->
figura 2
- usare protocolli di reparto che codifichino la condotta da tenere in caso di dubbi di fronte alla prescrizione (ad esempio, vedere fig. 2);11
- ridurre al minimo la varietà di farmaci, dosaggi e concentrazioni presenti in reparto;
- concordare con i medici l'uso di schede di terapia informatizzate, non scritte a mano
- abolire in reparto ogni forma di trascrizione della terapia;
- far arrivare ogni volta che sia possibile i farmaci già diluiti o frazionati dalla farmacia;
- standardizzare i dispositivi per la somministrazione: ad esempio, in tutto l'ospedale, o almeno in ciascun dipartimento o reparto, ci deve essere un solo modello di pompa da infusione;
- standardizzare i dispositivi per misurare i farmaci orali (siringhe ecc.);
- prevedere un sistema di conservazione e stoccaggio dei farmaci uguale in tutti i reparti; - rifiutare l'invio da parte della farmacia di farmaci con confezioni uguali o molto simili tra di loro. Se, nonostante la richiesta, la farmacia invia confezioni identiche, occorre differenziarle prima di metterle negli scaffali o nei carrelli, ad esempio utilizzando delle etichette colorate;
- eliminare le fiale di potassio ad alta concentrazione dai reparti pediatrici;
- ridurre il numero di turni lunghi e fare in modo che gli orari di somministrazione possibilmente non coincidano con la fine del turno, quando il rischio di errori aumenta a causa della stanchezza;
- i compiti ripetitivi che richiedono alto livello di vigilanza vanno fatti ruotare;
In definitiva, per ridurre il rischio di errore nella terapia in pediatria il lavoro all'interno del reparto deve essere progettato in modo tale da:
standardizzare le azioni connesse con la terapia
prevedere dei passaggi obbligati
ridurre le occasioni in cui si deve fare affidamento sulla memoria
ridurre le occasioni in cui si deve fare affidamento sull'attenzione e sul livello di vigilanza
ridurre il numero di passaggi all'interno di ogni processo
facilitare l'accesso alle informazioni.
Durante la preparazione e la somministrazione della terapia, una particolare attenzione deve essere posta al rispetto dello stadio evolutivo del bambino. Il tempo che l'infermiere utilizza per informare il bambino e la sua famiglia riguardo la terapia da somministrare, può essere usato dall'infermiere per raccogliere importanti aspetti sull'approccio più efficace da adottare durante la somministrazione della terapia. Il contributo dei genitori sarà quello di fornire indicazioni su come il bimbo ha reagito in situazioni analoghe precedenti. Operatore e genitore assieme decideranno chi somministrerà la terapia per fare si che il bambino si senta maggiormente partecipe alla procedura. L'esperienza fatta durante la prima somministrazione influenzerà tutte le seguenti, quindi è necessario utilizzare l'approccio più adeguato allo stadio evolutivo del piccolo paziente. A questo scopo riportiamo di seguito uno schema preso da Wong et al (1999) (Tabella 1).
COSA FARE SE...
•prescrizione illeggibile? non interpretare, informa il medico o chi ha prescritto il farmaco
•prescrizione incompleta? non presumere, informa il medico o chi ha prescritto il farmaco
•non ti convince il calcolo della dose? non avere timore di ricontrollare, prima da solo e poi con altri
•hai dubbi che il dosaggio sia sicuro? non somministrare, informa chi ha prescritto la dose
•il paziente vomita immediatamente dopo la somministrazione? informa il medico prescrivente
•manca la sigla dell'infermiere in corrispondenza della somministrazione precedente? non somministrare, chiedi informazioni
•omissione, doppia somministrazione o non ottemperanza delle 5G? informa il coordinatore e compila la scheda di incident reporting.

La somministrazione per os è la più frequente ed è preferibile ad altre vie perché meno invasiva. I bambini sotto ai 5 anni, ma anche quelli più grandi, solitamente rifiutano le compresse e quindi i farmaci vengono disciolti. I preparati in forma liquida però, spesso hanno un sapore sgradevole. Per ovviare a questo inconveniente, si consiglia di tenere vicino al bambino un cibo o una bevanda preferita da prendere immediatamente dopo la somministrazione del farmaco. Si consiglia di non nascondere il farmaco all'interno del cibo che il bambino assume di frequente, come il latte o gli omogeneizzati, perché potrebbe portare ad un rifiuto dello stesso in futuro. Per somministrare i liquidi si può utilizzare una siringa da posizionare a lato della lingua rilasciando lentamente il contenuto man mano che il bambino deglutisce.
La via iniettiva viene utilizzata solo quando il farmaco non può essere somministrato in altro modo dato che viene vissuta come una delle esperienze più traumatiche; i bambini più piccoli possono infatti
interpretare l'iniezione come una punizione tanto che, sono assolutamente da evitare le iniezioni intramuscolo. La partecipazione alla procedura dei genitori va incoraggiata, ma non deve essere ritenuta obbligatoria se il genitore non se la sente.
Concludendo possiamo quindi ricordare l'importanza della preparazione dell'infermiere per quanto riguarda aspetti quali la relazione, la conoscenza delle teorie evolutive e la loro applicazione pratica nella clinica, le capacità di calcolo e la conoscenza della farmacologia di base e che, "fare la terapia" deve essere considerato un aspetto chiave dell'infermieristica pediatrica.