Appendicite

Appendicite

L'appendicite è una malattia infiammatoria a carico di un piccolo diverticolo, chiamato appendice vermiforme, che si diparte dal tratto iniziale dell'intestino crasso. Questo esile prolungamento intestinale, lungo circa dieci centimetri per un diametro medio di 6 mm, non sembra avere alcuna funzione nell'uomo; nonostante ciò, quando viene colpita da un processo infiammatorio, l'appendice può mettere a repentaglio la salute dell'intero organismo, come ben sapranno tutti coloro che hanno dovuto farsela asportare con carattere d'urgenza.

L'appendicite ha una netta prevalenza nell'infanzia, nell'adolescenza e nella prima età adulta, anche se ciò non la esenta dal creare grossi problemi a tutte le età.

L'appendicite acuta è una malattia piuttosto comune, che interessa annualmente circa lo 0,2% della popolazione ed un individuo su sette nell'arco della vita. Di raro riscontro al di sotto dei due anni e nell'età geriatrica, interessa soprattutto i giovani fra i dieci ed i trent'anni.

Maggiormente diffusa nei Paesi occidentali e industrializzati, probabilmente a causa del pessimo binomio tra sedentarietà e dieta squilibrata, l'appendicite colpisce soprattutto i giovani soggetti di sesso maschile, mentre prima della pubertà e dopo i trent'anni il rischio tra i due sessi si equivale.

I sintomi iniziali, tipici dell'appendicite acuta, sono rappresentati da un senso di malessere generale, accompagnato a febbre lieve e a dolori addominali localizzati intorno all'ombelico.

Nelle 12-24 ore successive, il dolore, che rappresenta il sintomo cardine dell'appendicite, si sposta verso il basso, insidiandosi nella fossa iliaca destra (tra l'ombelico e l'osso dell'anca) in corrispondenza della sede anatomica propria dell'appendice. Talvolta il dolore è così intenso da spingere il soggetto ad adottare posizioni antalgiche (cosce flesse sul bacino, posizione sdraiata).

Non di rado, la sintomatologia comprende anche disturbi gastrointestinali, che risentono tuttavia di un maggiore grado di variabilità individuale (vomito e, soprattutto nel bambino, scariche diarroiche che precedono una fase di arresto dell'emissione di gas e di feci).

Le cause: l'infiammazione è generalmente causata da un'ostruzione interna all'appendice, conseguente al ristagno di materiale indigerito o all'ipertrofia dei follicoli linfatici appendicolari, che possono aumentare di numero e dimensioni in risposta ad un'infezione locale o sistemica (mononucleosi, morbillo, tifo, morbo di Crohn, gastroenteriti, infezioni respiratorie ecc.). Questa seconda ipotesi eziopatogenica è riservata perlopiù al periodo giovanile, dal momento che dai trent'anni in poi i follicoli linfatici appendicolari si riducono significativamente, fino a scomparire intorno alla sesta decade di vita. Per questo motivo, nell'età adulta l'occlusione dell'appendice è spesso correlata al ristagno di un ammasso solidificato di materiale fecale e sali inorganici (coprolita) o, più raramente, dalla presenza di un corpo estraneo (calcoli biliari, neoplasie o parassiti intestinali, come la Tenia, l'Ascaris e l'Enterobius vermicularis).

Qualunque sia l'origine dell'ostruzione, l'accumulo di muco, che continua ad essere prodotto e riversato in sede intra-appendicolare senza trovare sfogo, aumenta la pressione interna all'appendice. La conseguente stimolazione meccanica dei recettori dolorifici è responsabile dell'insorgenza dei sintomi precoci associati all'appendicite, quali nausea, anoressia (intesa come riduzione o perdita di appetito) e dolori viscerali di media entità e scarsamente localizzati.

L'aumento pressorio ostacola la perfusione dell'appendice, fino a determinare stasi linfo-venosa, compromissione arteriolare e conseguente ischemia tissutale. Il ridotto apporto di sangue e la stasi linfatica favoriscono la virulentazione dei batteri che normalmente popolano l'appendice senza causare danno alcuno (appendicite acuta catarrale). Se l'ostruzione si risolve il processo regredisce; al contrario se l'infiammazione persiste, l'ulcerazione batterica della mucosa, associata alla ridotta vascolarizzazione, determina la formazione di materiale purulento (appendicite suppurativa).

Qualora il processo continui la severa compromissione del drenaggio linfovasale si associa alla comparsa di veri e propri focolai gangrenosi (appendicite acuta gangrenosa). Lo stadio successivo è la perforazione del viscere, con possibile estensione del processo infiammatorio al peritoneo parietale (una sorta di foglietto ripiegato in due che avvolge le pareti della cavità addominale); da qui l'infiammazione è potenzialmente in grado di estendersi a tutte le strutture adiacenti (appendicite acuta perforata), anche se spesso l'organismo riesce a circoscrivere il focolaio infettivo. è proprio durante questi ultimi stadi che i pazienti mostrano la tradizionale esacerbazione e migrazione del dolore, che si sposta dalle zone prossime all'ombelico a quelle situate più in basso, verso l'osso dell'anca.

La peritonite generalizzata è la complicanza più grave dell'appendicite e, se non trattata in tempo, può addirittura risultare letale.

Appendicite cronica

La diagnosi di appendicite è sostanzialmente clinica e come tale basata sulla ricerca e sulla valutazione dei sintomi riportati dal paziente (anamnesi) o esacerbati da specifiche manovre mediche (esame obiettivo). La palpazione dall'esterno e la valutazione della dolorabilità anche in sede interna, attraverso l'esplorazione rettale, rappresentano strumenti preziosi che aiutano i chirurghi a formulare la propria diagnosi. Dal momento che l'appendicite si accompagna generalmente a leucocitosi (significativo incremento del numero di globuli bianchi presenti nel sangue) e aumentata PCR, gli esami ematochimici possono costituire un ulteriore conferma diagnostica. Occorre comunque ricordare che tali segni sono aspecifici, poiché comuni a diverse malattie infiammatorie, e come tali non possono rimpiazzare la valutazione clinica del chirurgo. Il rischio di confondere l'appendicite acuta con forme patologiche atipiche è infatti piuttosto elevato, soprattutto nelle donne giovani o gravide, dove la malattia può facilmente confondersi con affezioni ginecologiche di varia natura.

L'ecografia addominale è, almeno in Italia, l'esame strumentale accreditato del maggior grado di accuratezza diagnostica; inoltre richiede tempi ragionevolmente brevi e non comporta esposizione a radiazioni ionizzanti.

Di qualunque strumento essa si avvalga, la diagnosi di appendicite deve comunque essere precoce, in modo da evitare il pericolo di complicanze che in alcuni casi (peritonite) possano rivelarsi addirittura mortali.

Cure e terapie: quando l'infiammazione è importante l'unica soluzione è l'intervento chirurgico di asportazione dell'appendice (appendicectomia) che, se eseguito nel tempo dovuto, risolve la patologia rapidamente e senza complicanze.

In attesa dell'intervento o della conferma diagnostica, vanno evitati i purganti e gli antidolorifici, mentre si consiglia il digiuno (solo liquidi), il riposo ed un'eventuale terapia antibiotica. Solo nelle forme meno gravi questi medicinali sono in grado di risolvere da soli l'episodio di appendicite acuta. Qualora vengano meno le cause responsabili dell'infiammazione (rimozione del coprolita o normalizzazione del tessuto linfoide) è possibile anche una risoluzione spontanea.

Prevenzione: nel 35% dei casi l'appendicite insorge a causa di coproliti che si accumulano in sede appendicolare. Come abbiamo visto, i coproliti sono il risultato di un accumulo di materiale fecale e di sali inorganici all'interno del lume appendicolare.

Per questo motivo una dieta ricca di fibre riduce il rischio di appendicite; tale affermazione trova un ulteriore conferma nella maggiore incidenza della malattia nei Paesi Industrializzati, in cui la sedentarietà si somma ad una dieta raffinata e povera di scorie che, oltre a rallentare la velocità di transito intestinale, provoca un mutamento negativo della flora batterica  (disbiosi).

Appendicite cronica

Molti casi di appendicite cronica sono il risultato di un episodio infiammatorio acuto con andamento recidivante. Le cause, anche in questo caso, vanno ricercate nell'accumulo frequente, ma temporaneo, di piccole concrezioni fecali o nella comparsa di spasmi appendicolari. Entrambi questi sintomi non sono tuttavia così importanti da causare una lesione d'organo e mantengono per questo il carattere di reversibilità.

La diagnosi e l'inquadramento diagnostico dell'appendicite cronica risultano più difficoltosi ed aumentano il rischio che l'intervento chirurgico non sia risolutivo.

I sintomi dell'appendicite cronica sono molto più sfumati di quelli tipici dell'infiammazione acuta. Si presentano perlopiù sotto forma di disturbi gastrointestinali (meteorismo, dolori addominali di tipo spastico), spesso associati a cefalea, vertigini ecc. Comune alla sintomatologia dell'appendicite acuta è anche il dolore, come sempre localizzato tra ombelico e osso dell'anca destra, che si presenta però più lieve, ma soggetto a sporadiche recrudescenze.

Terapia: in caso di appendicite cronica il chirurgo deciderà di comune accordo con il paziente se optare o meno per l'intervento chirurgico, dopo aver valutato il contesto clinico, psichico e ambientale della malattia. Solitamente si tenta un primo intervento di carattere comportamentale, basato sulla correzione delle abitudini dietetiche del soggetto (giusto apporto di fibre e di liquidi), eventualmente associato a lassativi per regolarizzare l'alvo. Qualora le suddette terapie risultino inefficaci, l'appendicite cronica viene definitivamente risolta con l'intervento di asportazione chirurgica del diverticolo infiammato.

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