Trauma cranico e nozioni di primo soccorso
Il trauma cranico rappresenta per frequenza e per impiego di risorse, uno dei maggiori problemi sanitari.
In Italia c’è una incidenza tra le più alte dei paesi industrializzati ; almeno 200-300 persone per 100.000 abitanti, ogni anno sono ricoverate in ambiente ospedaliero dopo un trauma cranico, con mortalità di 10 casi su 100.000 abitanti / anno.
Il trauma cranico è responsabile del 50% di tutte le morti traumatiche e del 2% di tutti i decessi.
L’incidenza più alta è nei giovani, con picco tra i 15 ed i 24 anni e picchi secondari comprendenti i bambini e gli anziani.
La fine della primavera e l’estate rappresentano i periodi annuali in cui avvengono più traumi cranici, mentre il venerdì ed il sabato (pomeriggio e notte) i giorni della settimana a più alta frequenza.
Le lesioni traumatiche dell'encefalo possono essere distinte in danno cerebrale primario (danno assonale diffuso, danno focale) e secondario (sistemico ed intracranico).
Il danno primario si verifica immediatamente al momento dell'impatto e per la sua cura non esiste alcuna terapia specifica: l'unico provvedimento attuabile per limitarne le conseguenze è la prevenzione del trauma o far sì che esso avvenga nelle condizioni di massima protezione.
Il danno secondario invece si sviluppa solo successivamente come conseguenza di lesioni verificatesi al momento dell'impatto ed è rappresentato dall’ipotensione arteriosa, dall'ipossia, dalle raccolte ematiche intracraniche e dall’edema cerebrale. Questo tipo di danno è trattabile e potenzialmente prevenibile.
La prevenzione del danno secondario, perciò definita come prevenzione secondaria, ed il suo pronto trattamento sono condizione indispensabile per migliorare i risultati della cura dei traumatizzati cranici. Se ciò è valido per i traumatizzati cranici gravi lo è in misura maggiore per quanto riguarda quelli lievi e moderati. Questi sono pazienti per lo più clinicamente asintomatici, che hanno riportato un minimo danno cerebrale al momento del trauma, ma che in circa il 10 % dei casi presentano un successivo deterioramento neurologico.
Questi casi hanno grande rilevanza sociale perché costituiscono circa l'85 % dei traumi cranici osservati.
E' soprattutto dal corretto trattamento dei traumi cranici di minore gravità che può derivare una significativa riduzione della mortalità e della morbilità. L’impedire che questi traumi deteriorino rappresenta il migliore indicatore di qualità dell’intero sistema dell’emergenza.
Le cause dei traumi cranici sono :
- incidenti stradali (48%)
- cadute accidentali ed incidenti domestici (25%)
- attività sportive (10%)
- incidenti sul lavoro (8%)
- aggressioni (4%)
- altro (5%)
Classificazione
In base al meccanismo di impatto il trauma cranico può essere suddiviso in tre tipi :
· contro superficie piana
· contro piccola superficie aguzza
· compressione (compreso tra due superfici piane)
Da un punto di vista cinetico il trauma cranico può essere definito :
· da decelerazione, se nell’impatto rallenta la velocità fino a fermarsi, come avviene nella caduta accidentale
· da accelerazione, se il cranio aumenta la sua velocità, come avviene ad una persona urtata da un’auto in corsa
Il trauma cranico può esser suddiviso, in base alla presenza o meno di una comunicazione tra contenuto intracranico, asettico, ed ambiente esterno, settico, in :
· aperto
· chiuso
la differenza sostanziale tra i due tipi è la concreta possibilità, nel trauma cranico aperto , di complicanze settiche, quali meningite, encefalite, empiema sottodurale ecc..
L’ impatto provoca effetti immediati :
· sui tessuti epicranici : escoriazioni, contusioni, ferite lacero-contuse talora con copioso sanguinamento data la notevole vascolarizzazione, fino a giungere ad avulsione di gran parte del cuoio capelluto (ferite a scalpo)
· sul cranio : fratture lineari, irradiate, depresse, infossate, a seconda del tipo di impatto e della forza applicata
· sul tessuto cerebrale : contusioni e lacerazioni cerebrali, quasi sempre multiple e diffuse dovute a colpo diretti, a contraccolpo ed a movimenti di accelerazione/decelerazione e rotazione delle strutture contenute all’interno della scatola cranica. Queste lesioni cerebrali hanno carattere evolutivo, possono aggravarsi ed estendersi nelle ore successive al trauma.
Con il termine " Trauma cranico minore " ci si riferisce a tutti i traumi cranici con punteggio alla Scala di Glasgow Tabe 1 pari a 14 o 15.
La presenza di deficit neurologici focali, di Rino- od otoliquorrea od il sospetto di frattura affondata esclude che si possa inserire il trauma cranico tra quelli minori. La presenza di otorragia (sangue che fuoriesce dall’orecchio) va invece valutata nel contesto clinico e non necessariamente comporta un trauma cranico.
I pazienti vengono suddivisi in tre gradi Tabe 2 cui corrispondono diversi suggerimenti circa le modalità di trattamento.
· GRADO 0 Rientrano in questa categoria i casi senza perdita di coscienza che lamentano unicamente dolore alla sede di impatto dove si rileva una modesta contusione.
Si consiglia di dimettere il paziente consegnando a lui o a un famigliare un foglio informativo sulle modalità di comportamento al domicilio.
· GRADO 0 a Rischio
All'interno del Grado O sono individuati alcuni pazienti ritenuti a rischio di deterioramento neurologico tardivo per complicazioni neurochirurgiche. Tali pazienti sono gli etilisti o gli individui che fanno uso di sostanze stupefacenti, i soggetti coagulopatici e coloro che sono già stati sottoposti ad interventi neurochirurgici al cranio, in particolare modo i pazienti portatori di una derivazione liquorale.
Per tali pazienti a rischio è suggerita l'esecuzione di una T.A.C. encefalica ed in caso di assenza di lesioni protrarre comunque l'osservazione per 12 ore.
· GRADO 1 Rientrano in questa categoria i casi con perdita di coscienza ed amnesia postraumatica, cefalea ingravescente e vomito, una vasta f.l.c. al capo od un ematoma subgaleale.
Per tali pazienti è suggerita l'esecuzione di una T.A.C. encefalica nelle prime sei ore dopo il trauma ed in caso di assenza di lesioni l'osservazione per 24 ore, non necessariamente in ambiente specialistico, valutando il punteggio alla Scala del Coma di Glasgow ogni due ore.
· GRADO 2 In questa categoria rientrano i pazienti che alla scala di Glasgow ottengono un punteggio di 14 ad un intervallo maggiore di 30 minuti dal trauma. Si tratta cioè di pazienti confusi, ma senza deficit neurologici focali.
In tali casi è suggerita l'esecuzione di una T.A.C. encefalica e quindi il ricovero in ambiente specialistico fino alla risoluzione della sintomatologia.
· ETA' PEDIATRICA In caso di trauma cranico minore in età pediatrica, se al di sotto dei tre anni, si consiglia comunque il ricovero in osservazione presso una Divisione Pediatrica, specialmente se il piccolo non è ancora in grado di parlare. I bambini di età superiore ai 12 anni mostrano un comportamento analogo a quello degli adulti.
Le linee guida suggerite prevedono un estensivo utilizzo della T.A.C. encefalica come primo passo dell’iter diagnostico del trauma cranico, data la sufficiente distribuzione delle apparecchiature. La radiografia del cranio conserva ormai solo valore di correlazione statistica tra la presenza di una frattura ed il rischio di un ematoma intracranico.
Nella valutazione primaria del nostro paziente effettueremo il cosiddetto "breve esame neurologico" determinando il livello di coscienza utilizzando la scala AVPU che analizza lo stato di allerta del paziente (ricorda il suo nome, è vigile, orientato), la sua risposta agli stimoli verbali e dolorosi e la mancanza di risposta a qualsiasi stimolo ; e valutando il diametro delle pupille e il riflesso fotomotore. Effettueremo poi, nella valutazione secondaria un esame neurologico più dettagliato basandoci sulla scala GCS che ci permetterà in maniera molto semplice di stabilire la gravità del trauma ed in quale ospedale porteremo il paziente, ricordando che il motto è : "portare il paziente giusto nell’ospedale giusto".
In base ai valori del GCS, i traumi cranici vanno distinti in :
· gravi Þ GCS < 8
· moderati Þ GCS 9-12
· lievi Þ GCS 12-15
Comunque un trauma cranico con GCS < 13 va indirizzato ad un dipartimento di emergenza-urgenza almeno di 2° livello.
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