Sindrome di Shwachman-Diamond

Sindrome di Shwachman-Diamond

E’ una complessa anomalia malattia su base malattia descritta per la prima volta dal Dr. Shwachman e dal Dr. Diamond presso l’ospedale pediatrico dell’Harvard School University di Boston nel 1964.

Si ha la Sindrome di Shwachman-Diamond quando nello stesso soggetto sono combinate insieme:

• insufficienza pancreatica esocrina (da ipoplasia del pancreas esocrino);
• gravi disfunzioni del midollo osseo e del sangue, principalmente neutropenia (da ipoplasia midollare).

Vi sono abitualmente associate anche bassa statura e anomalie ossee di varia natura.

Vi possono essere associate con frequenza minore varie altre anomalie, di cui si tratterà in un'altra sezione.

SINTOMI

L'ipoplasia del pancreas esocrino indica un difetto congenito di sviluppo di quella parte del pancreas che produce gli enzimi per digerire gli alimenti.

Ne deriva un'insufficienza pancreatica e quindi un difetto importante nella digestione e nell'assorbimento degli alimenti. Questo difetto tende ad attenuarsi con l'età, così da renderne difficoltosa l’identificazione clinica, senza il ricorso ad esami sofisticati, nelle età più avanzate.

Le disfunzioni del midollo osseo sono molteplici. Vi è nel complesso uno scarso sviluppo del midollo, rimpiazzato in parte da tessuto grasso, con conseguente scarsa produzione di globuli rossi, di piastrine e di quei globuli bianchi chiamati "granulociti neutrofili", deputati alle difese di prima linea contro i batteri.

Il difetto più frequente riguarda i neutrofili: si parla di neutropenia, che può essere continuativa (si ritrova sempre) o più frequentemente intermittente (in altre parole va e viene, ma senza particolari regole).

I neutrofili inoltre sono in genere poco mobili e quindi accorrono con difficoltà nelle sedi di infezione. La scarsità e l'ipomobilità dei neutrofili favoriscono le infezioni, specialmente nel bambino piccolo: otite, broncopolmonite, osteomielite, infezioni della cute, setticemia.

piastrinopenia (difetto di piastrine circolanti) e anemia (difetto di globuli rossi circolanti) sono meno frequenti.

Nel bambino piccolo vi è alta quota di emoglobina di tipo fetale.

Con una frequenza non ancora chiaramente definita (nella casistica italiana piuttosto scarsa) vi può essere una tendenza mieloproliferativa, cioè la tendenza del midollo osseo a degenerare in quadri di mielodisplasia o di leucemia, soprattutto leucemia mieloide acuta.

La bassa statura è presente quasi in tutti i casi sin dalla nascita e non viene corretta con alcuna terapia, nonostante che la crescita abbia una velocità regolare.

Le alterazioni delle ossa sono di vario tipo: prevalentemente sono alterazioni di struttura nel tratto vicino alle grosse articolazioni (displasia metafisaria, presso ginocchia, gomiti, anche) o a livello delle costole (con torace ristretto). Vi può essere valgismo delle ginocchia (ginocchio deviato). Queste alterazioni sono forse solo in parte responsabili del difetto di statura, e tendono solo in parte a ridursi con l'età.

Anomalie Associate

Con grande variabilità da caso a caso, possono essere associate varie altre anomalie:

• disfunzioni del fegato (soprattutto alti livelli di transaminasi e fegato grosso nei primissimi anni);
• diabete mellito;
• sordità e difetti visivi;
• ritardo psicomotorio (abbastanza frequente, in genere però di livello moderato, con qualche difficoltà nell’apprendimento);
• complicanze renali;
• ittiosi;
• anomalie dentarie (soprattutto difetto di sviluppo dello smalto dentario);
• megacolon;
• difetto di immunoglobuline.

Cause

Due genitori portatori sani di mutazioni del gene della malattia hanno un rischio di 1 su 4, ad ogni gravidanza, di avere un figlio malato di Sindrome di Shwachman.

Si tratta infatti di malattia genetica a “trasmissione autosomica recessiva”:

autosomica sta per gene responsabile situato negli “autosomi”, cioè nei cromosomi non sessuali (X o Y);

recessiva sta ad indicare che la malattia è presente solo se il soggetto riceve da entrambi i genitori il gene alterato.

Il gene responsabile della Sindrome di Shwachman è stato identificato: esso è localizzato all’inizio del braccio lungo del cromosoma n.7 e si chiama gene SBDS.

Sono state anche identificate parecchie mutazioni di questo gene, cioè varianti del suo DNA capaci di produrre malattia.

Le più frequenti consistono nell’inserimento di tratti di DNA da uno ”pseudogene” vicino, del cui significato poco o nulla si sa, al gene vero. Questo inserimento anomalo (chiamato “conversione”) fa produrre una proteina troncata, quindi inadatta a funzionare e presto rimossa.

La proteina prodotta dal gene SBDS non è ancora ben conosciuta: si ritiene che essa sia una proteina indispensabile per il metabolismo del RNA (la sostanza nucleica che riceve dal DNA genico l’informazione per la sintesi delle proteine), la cui normalità di funzionamento è indispensabile per lo sviluppo del pancreas esocrino, per la produzione delle cellule midollari del sangue, per lo sviluppo della cartilagine e dell’osso.

Cura

Al momento disponiamo solo di cure sintomatiche.

• L'insufficienza pancreatica viene trattata con somministrazione quotidiana di estratti pancreatici che suppliscono all’insufficiente secrezione del pancreas e assicurano l’assimilazione degli alimenti;
• In alcuni casi può essere necessario supplementare con vitamina A, vitamina D e vitamina E;
• Le infezioni vanno, tempestivamente ed energicamente, trattate;
• Tutte le vaccinazioni possibili vanno precocemente effettuate;
• Le condizioni più serie di neutropenia vengono oggi trattate, ancora in via sperimentale, con specifici fattori stimolanti lo sviluppo e la maturazione delle cellule midollari;
• Le degenerazioni leucemiche vengono trattate anche con trapianto di cellule staminali da midollo osseo.

Diagnosi

La sindrome va sempre sospettata:

• in tutti i bambini che presentano basso peso e bassa lunghezza alla nascita non dovuti a prematuranza;
• in tutti i bambini che hanno una crescita staturale ritardata rispetto ai coetanei;
• in tutti i bambini che presentano disturbi intestinali con emissione di feci voluminose e con unto;
• in tutti i bambini con neutropenia, associata o meno ad anemia e basso numero di piastrine;
• anche nel giovane e nell'adulto di bassa statura con neutropenia non altrimenti spiegata: nelle età più avanzate i disturbi da insufficienza pancreatica possono anche mancare o essere assai poco evidenti.

Alcuni esami che testano direttamente o indirettamente la funzione pancreatica, accanto ad esami del sangue per il conteggio dei globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, nonché esami radiologici sulle ossa, consentono di formulare correttamente la diagnosi in presenza di un test del sudore negativo. Il test del sudore serve a differenziare questa sindrome dalla fibrosi cistica, la malattia cui la Sindrome di Shwachman può somigliare.

Frequenza

· Non si conosce l’esatta incidenza di questa sindrome, che comunque rimane sostanzialmente bassa.

· Le stime sono molto varabili: da 1 su 10.000 ad 1 su 200.000 nuovi nati.

· In Italia sono noti, ma solo in quanto segnalati al Registro Nazionale della Sindrome di Shwachman, poco più di 70 casi: si ritiene che certamente sfuggano alla diagnosi (che rimane spesso difficile) numerosi altri casi.

Fonte: http://www.shwachman.it/