4pediatriapa: IL RUOLO DELL’INFERMIERE IN CENTRALE OPERATIVA E SUI MEZZI DI SOCCORSO

IL RUOLO DELL’INFERMIERE IN CENTRALE OPERATIVA E SUI MEZZI DI SOCCORSO

L’infermiere in centrale operativa
Il sistema dell’emergenza sanitaria è stato regolamentato in modo organico dal D.P.R. 27 marzo
1992
'Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza" e, come atto regolamentare, dalle linee guida n. 1/1990
Ministero della sanità.

Con tale decreto si dispone che le regioni devono organizzare le attività di urgenza e di emergenza articolate su due livelli:
● il sistema di allarme sanitario;
● il sistema di accettazione e di emergenza sanitaria
● Il sistema di allarme sanitario "è assicurato dalla centrale operativa, cui fa riferimento il numero uniico telefonico nazionale 1 1 8 .

Alla centrale operativa affluiscono tulle le richieste di intervento per emergenza sanitaria" Sono di norma articolate su base provinciale, anche se le linee guida hanno notato che in base all'esperienza "risulta più funzionale l'istituzione di centrali operative sovraprovinciali o addirittura regionali" e l'istituzione della centrale operativa ha fatto decadere il sistema precedente in cui sul territorio potevano essere presenti più numeri di riferimento da associazioni, enti o servizi delle unità sanitarie locali.
Le funzioni della centrale operativa comprendono:
● ricezione delle richieste di soccorso;
● valutazione del grado di complessità dell'intervento da attivare;
● attivazione e coordinamento dell'intervento stesso.
Per potere assolvere a queste funzioni la centrale operativa deve essere a conoscenza della dislocazione e della tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio, delle postazioni di guardia medica, disponibilità dei posti letto dei DEA, con particolare riferimento ai reparti di area critica. La Centrale operativa deve inoltre avere un collegamento con le altre centrali operative.

Le linee guida precisano inoltre che la centrale operativa deve poter definire, con la massima precisione, i1 grado di criticità e complessità dell'evento accaduto, e, conseguentemente, attivare l’intervento più idoneo utilizzando tutte le risorse a disposizione.
Per potere assolvere ai propri fini istituzionali, i compiti della centrale operativa prevedono di fornire consigli più appropriati, eventualmente indirizzando il paziente al proprio medico di medicina generale o al pediatra di libera scelta (nelle ore diurne, per patologie che non rivestono caratteristiche di emergenza né di urgenza) o ai servizi di guardia medica territoriale, non inserita nel sistema di emergenza-urgenza,. oppure ai punti di pronto soccorso territoriale, indicandone l'ubicazione; coinvolgere la guardia medica territoriale, non inserita nel sistema di emergenza e urgenza; inviare mezzi di soccorso con o senza medico a bordo, organizzando l'eventuale trasporto in struttura idonea, precendentemente allertata.
Alla centrale operativa possono inoltre essere affidati compiti di trasporto urgente di sangue e l'attività connessa ai trapianti e prelievi di organo.

L'articolo 4 del D.P.R. 27 marzo 1992 prevede che "la responsabilità medico-organizzativa della centrale operativa è attribuita nominativamente, anche a rotazione con specificazione no- minativa, a un medico ospedaliero con qualifica non inferiore ad aiuto".
La responsabilità operativa è invece "affidata al personale infermieristico professionale della centrale, nell'ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile della centrale operativa".
Queste disposizioni hanno suscitato le critiche di certa dottrina giuridica e medico-legale che ha avuto modo di notare che questo meccanismo di accettazione della chiamata ha "demandato in pratica all'infermiere professionale che, pur sulla base di codici prestabiliti, assume un potere discrezionale molto ampio che dovrebbe essere proprio di altra figura sanitaria quale quella del medico, posto che l'emergenza un momento centrale e critico della malattia.
Queste critiche non meritano di essere condivise in quanto troppo generiche e prefiguranti una centrale operativa composta di soli medici, situazione probabilmente unica al mondo. Sul punto ha avuto modo di intervenire il Consiglio di Stato che ha ribadito la legittimità di tali compiti al personale infermieristico rilevando che esso è "tenuto comunque a seguire protocolli di comportamento ed a ricondursi all'esperienza del medico di appoggio, che è l'effettivo responsabile della centrale.

II sistema sopra delineato è integrato con disposizioni di carattere regionale ed è uscito indenne da una controversia giudiziaria presso la magistratura amministrativa.
Le linee guida hanno comunque opportunamente precisato che "i protocolli di valutazione di criticità dell'evento devono utilizzare codifiche e terminologie standard non suscettibili di ambiguità interpretative e devono essere sottoposti a periodica valutazione e revisione". Il riferimento principale è al sistema di dispatch.
II sistema di dispatch (invio) "è un sistema elaborato negli Stati Uniti che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema del soccorso, dal momento della richiesta all'arrivo dei soccorritori sulla scena. I.'attività di dispiaci, è costituita essenzialmente da quattro aspetti: Interrogatorio telefonico; Istruzioni pre-arrivo; scelta del mezzo di soccorso; supporto informativo ai soccorritori
II questionario previsto in un protocollo di dispatch sofisticato prevede un sistema di domande chiave, che sono preordinate sulla base del sintomo principale riferito da chi chiede soccorso, volte ad evidenziare i sintomi di priorità che siano indicativi o dell' alterazione di parametri vitali in atto o di situazioni a rischio di rapida compromissione di parametri vitali.

il personale della centrale operativa è costituito da personale medico e infermieristico.
li personale medico è costituito da un responsabile che deve possedere la qualifica di dirigente medico di primo odi secondo livello, con comprovata esperienza nell'area dell'emergenza Sanitaria.
II responsabile ha le seguenti attribuzioni:
● organizzazione generale di 'tutta la definizione degli aspetti tecnici che regolano i rapporti con le altre strutture di emergenza non sanitaria e con gli enti convenzionali;
● la definizione dei protocolli operativi interni;
● la definizione e la conduzione di programmi per la verifica e la promozione della qualità dell'assistenza prestata;
● la gestione del personale della centrale, inclusa la guardia medica addetta all'emergenza;
● il coordinamento operativo dei mezzi e la definizione di linee di indirizzo per la formazione e l'aggiornamento dello stesso.

l medici assegnati alla centrale si distinguono tra medici dipendenti, fissi o a rotazione, pro-venienti dai vari settori afferenti all'area dell'emergenza e medici di guardia medica. Inoltre, da un punto di vista operativo è possibile distinguere i medici addetti alla centrale operativa dai medici addetti all'emergenza territoriale. I primi "svolgono opera di supervisione dell'attività del personale infermieristico della centrale per garantire la corretta
risposta alle richieste di soccorso", mentre i secondi "svolgono compiti assistenziali in ambito extraospedaliei o" con particolari compiti quali "la scelta dell'ospedale di destinazione, nel rispetto dei proto ,i!i concordati", con particolare riferimento ai pazienti ad alto grado di criticità. Il personale infermieristico della centrale è composto da infermieri professionali con esperienza
nell'area critica, o che abbiano seguito corsi di formazione nel settore dell'emergenza. Rientrano tra i compiti del personale infermieristico quelli di: ricezione, registrazione e selezione delle chiamate; determinazione dell'apparente criticità dell'evento segnalato; codificazione delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche definito dal decreto del Ministero della sanità del 15 maggio 1992.
Nelle situazioni critiche, inoltre "consultano il medico assegnato alla centrale, e gli forniscono gli elementi necessari ad assumere le decisioni negli interventi complessi. mantenendo i collegamenti con il personale di bordo dei mezzi di soccorso".

La funzione e la responsabilità dell'infermiere di centrale operativa è la tipica responsabilità dell'infermiere di triage. Il triage telefonico a cui è chiamato l'infermiere di centrale operativa differisce però dal triage di pronto soccorso in quanto chiamato a un compito meno stringente. Nel triage di centrale l'infermiere ha il compito di determinare "l'apparente criticità dell'evento segnalato", mentre nel triage di pronto soccorso l'infermiere deve codificare la criticità del paziente con maggiore precisione, data la possibilità di maggiore precisione nella valutazione dei dati raccolti.
L'infermiere risponde della corretta formulazione del corretto giudizio di criticità dell'evento in base ai protocolli o ai dispatch in uso nella centrale.
Si rinvia per le altre considerazioni in merito alla responsabilità per triage al paragrafi) Successivo.

L'infermiere nei mezzi di soccorso
Le innovazioni al sistema di abilitazione all'esercizio professionale si estendono, inoltre, al servizio infermieristico sulle ambulanze.
L'art. 10 del D.P.R. 27 marzo 1992 recita testualmente: "il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio".
Il legislatore aveva quattro strade, ben delineate nell'organizzazione del servizio di emergenza, in relazione alla presenza o meno del medico sulle ambulanze di soccorso.
I principali modelli sono:
I. il modello " o n l i n e " : in questo caso il personale infermieristico è in diretto contatto con
; medico via radio e riceve le disposizioni direttamente dal medico di centrale;
il modello "standard orders protocol system": modello caratterizzato dalla predisposizioni di protocolli di comportamento, senza generalmente essere in contatto via radio;
il modello "medico on scene`', basato sulla presenza fisica del medico sulla scena. È ovvia mente il.metodo più costoso. Può essere attuato in via diretta, con il medico presente sull'ambulanza, o in via indiretta con il medico di supporto sull'auto medica. in quest'ultimo caso: possono creare dei problemi in relazione al ritardo dell'arrivo dell'auto medica rispetto all'al rivo dell'ambulanza.

Il modello adottalo dal D.P.R. istitutivo del 118 è quello che gli studiosi hanno classificato come "standard orders protocol system". Bisogna ricordare che già in regime mansionariale l'infermiere aveva precisi compiti riguardanti l'emergenza quali la respirazione artificiale, il massaggio cardiaco esterno, le manovre emostatiche e l'ossigenoterapia. Il tutto da svolgersi seguti da "immediata richiesta di intervento medico".
Il punto è estremamente delicato e necessita di analisi approfondita.
Vediamo i tratti salienti. L'art. 10 del D.P.R. citato stabilisce che nello svolgimento del servizio di emergenza, l'infermiere "può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi..." Quale significato ha rispetto alla vecchia e pura logica mansionariale, nella quale l'infermiere può praticare la terapia endovenosa dietro prescrizione medica e all'interno di strutture ospedaliere e cliniche universitarie?

Non vi sono dubbi che cambi radicalmente l'ambito in cui l'infermiere agisce. Questo articolo si riferisce all'emergenza extra ospedaliera in un contesto in cui non è presente il medico. Stessa considerazioni valgono per la restante parte dell'articolo laddove si precisa che l'infermiere può essere autorizzato a "svolgere le alt re attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio".
Anche in questo caso siamo oltre le normali e tradizionali attribuzioni dell'infermiere fino limiti non precisati ed anche difficilmente precisabili. Il tutto, ancora una volta, è ancorato ai protocolli stabiliti dal medico.
È interessante iniziare a riflettere sui protocolli e, in particolare, sui protocolli previsti da normativa in esame.
Il problema di liceità che comunque pone il riferimento al protocollo è la natura dei protocolli dell'emergenza extraospedaliera. Si possono tranquillamente definire protocolli a valenza "di gnostico terapeutica". Se fossero soltanto a valenza terapeutica, nulla quaestio. Problema decisamente maggiori si creano invece in merito al riconoscimento dei protocolli in questione con protocolli a valenza diagnostico-terapeutica, in cui è demandata all'infermiere l'intera gestione assistenziale del caso. L'infermiere cioè deve applicare il protocollo nella sua parte terapeutica laddove preliminarmente individui le condizioni diagnostiche che ne stanno alla base. In questo caso l’infermiere si comporta in realtà come un medico che agisce in base a protocolli, con tutte le responsabilità che ha il medico in questi casi, con particolare riferimento

FONTE DAL WEB
Scritto da Alessandro
Giovedì 19 Agosto 2010