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Sindrome di Williams

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La sindrome di Williams deve il suo nome al medico neozelandese che per primo la descrisse nel 1961. Questa sindrome è anche conosciuta come sindrome di Williams-Beuren, in quanto nel 1962, in Germania, Beuren, Apitz e Harmjanz descrissero parallelamente a Williams un quadro clinico simile, rivelatosi poi essere la sindrome stessa.
Denominazioni alternative. Sindrome di Williams-Beuren.

Delezione del braccio lungo del cromosoma 7. Sindrome 7q-.
Incidenza/prevalenza. Questa sindrome ha un’incidenza di 1 su 20.000 nati, ma una stima più realistica è di 1 su 10.000 nati, dal momento che è solo da pochi anni che viene diagnosticata con sicurezza mediante l’esame FISH (Fluorescence In Situ Hybridization).

Aspetti genetici. La sindrome di Williams è dovuta ad una microdelezione sul cromosoma 7, ovvero alla cancellazione di alcuni geni adiacenti (circa 13), presenti in una particolare regione del cromosoma, denominata q11.23. Fra gli altri geni, questa microdelezione coinvolge anche il gene che codifica per l’ELASTINA. L’elastina è una importante componente dei tessuti connettivi, in particolare delle arterie; il deficit di questa proteina è responsabile nei pazienti delle malformazioni vascolari e connettivali. Il coinvolgimento di altri geni nella delezione potrebbe dar ragione delle altre caratteristiche cliniche dei pazienti con sindrome di Williams. Per chiarire questo problema sono necessarie ulteriori indagini su più ampi campioni di soggetti colpiti. (O’Brien e Yule, 2000).
Diversamente da altri disturbi, come la sindrome di Angelmann e di Prader-Willi, la sindrome di Williams non ha effetti che dipendono da quale genitore l’ha trasmessa. Inoltre, il rischio che una coppia sana possa avere più di un figlio con sindrome di Williams è basso, poiché nella popolazione generale questa sindrome si manifesta sporadicamente. In ogni caso c’è un 50% di possibilità che un individuo maschio o femmina con sindrome di Williams possa trasmettere il disturbo alla propria prole (Dykens E., Hodapp R. e Finucane B., 2000). La sindrome di Williams viene di solito individuata a causa della SVAS o di altri problemi cardiaci, del ritardo evolutivo e dell’ipocalcemia infantile così come per un caratteristico aspetto facciale che diventa più evidente con l’età. Inoltre sempre più, i bambini più grandi sono segnalati per una valutazione per la sindrome di Williams a causa delle loro caratteristiche comportamentali, in primo luogo per il loro profilo cognitivo e la loro tendenza ad essere eccessivamente amichevoli (Dykens E., Hodapp R. e Finucane B., 2000).Una volta che si sospetta la presenza della sindrome, solitamente viene fatto un test di ibridizzazione fluorescente in situ, o FISH, che permette di identificare la presenza della microdelezione sul cromosoma 7, confermando la diagnosi di sindrome di Williams.
Aspetti somatici, accrescimento fisico, sviluppo motorio.
Nonostante i tratti del viso siano una caratteristica distintiva della sindrome di Williams, questi non sono

evidenti nei bambini fino circa ai 18-24 mesi di vita; in seguito tali tratti si accentuano con l’età e questo è uno dei motivi per i quali la diagnosi può essere tardiva (intorno ai 4-5 anni) (Morris et al., 1988). Le principali caratteristiche facciali tipiche di questa sindrome sono restringimento bitemporale, sopracciglia rade, pienezza dei tessuti periorbitali, rime palpebrali corte, epicanto, iridi azzurre con caratteristica forma a stella, radice del naso infossata, narici anteverse, guance prominenti e cadenti, labbra grosse, macrostomia,
atteggiamento caratteristico della bocca che viene mantenuta aperta, anomalie dentarie (ritardata eruzione, denti piccoli, radici dentarie piccole e sottili, malposizione e malocclusione). Negli anni precedenti, molti operatori hanno descritto il viso degli individui con sindrome di Williams come “simile a quello di un elfo”, e per questo il disturbo è anche soprannominato sindrome “Faccia da Elfo”. Tuttavia, questo riferimento al carattere mitologico è attualmente considerato obsoleto e peggiorativo (Dykens E., Hodapp R. e Finucane B., 2000). Durante l’infanzia e nell’età adulta i lineamenti del viso divengono più grossolani, e più nello specifico i visi diventano più stretti, il collo sembra più lungo, la difficile occlusione o l’affollamento dentale divengono più marcati e la punta del naso diventa più bulbosa (Morris et al., 1988).
La sindrome di Williams è un disordine “multisistema”, con alcune gravi complicazioni mediche.
Periodo neonatale e decorso clinico nei primi mesi di vita. Il parto viene espletato spesso oltre il termine, dopo una gravidanza decorsa regolarmente. Un’alta percentuale di bambini ha un basso peso alla nascita e durante i primi mesi di vita sono presenti difficoltà nell’alimentazione, vomito, stipsi, facile irritabilità, che sono causa di uno scarso accrescimento. (Giannotti e Digilio, 1999).
Caratteristiche della crescita Nonostante i neonati spesso abbiano un peso alla nascita inferiore a quello atteso ed una circonferenza della testa inferiore, spesso recuperano fino a raggiungere i limiti inferiori dei parametri raggiunti dai normodotati nella media infanzia (Morris et al., 1988). Anche così, in circa il 50% degli individui con sindrome di Williams si riscontra una bassa statura, ed in molti adulti si ha un arresto della crescita ad un’altezza inferiore rispetto al livello di altezza normale.
Anomalie cardiache La patologia dell’apparato cardiovascolare costituisce certamente uno dei problemi più importanti nella gestione globale a lungo temine del paziente con sindrome di Williams. Le alterazioni cardiovascolari costituiscono, infatti, uno degli aspetti di maggiore frequenza e rilievo prognostico di questa sindrome, venendo riscontrate in circa l’80% dei casi e risultando la principale causa di morbilità e mortalità (Santoro, Santilli e Marino, 1999). La lesione di più frequente rilievo e di maggiore impatto prognostico della sindrome di Williams è la stenosi sopravalvolare aortica (SVAS). Essa consiste in un restringimento, dovuto alla mutazione del gene codificante per l’elastina, a livello del tratto di congiunzione tra il ventricolo sinistro e l’aorta, che spesso coinvolge anche l’intero ventricolo sinistro, la valvola aortica, la radice aortica. Un altro problema cardiaco sono le alterazioni patologiche delle arterie polmonari. Esse presentano una minore incidenza rispetto a quelle delle arterie sistemiche, sebbene costituiscano comunque, una parte integrante della sindrome di Williams (Santoro, Santilli e Marino, 1999). A causa della prevalenza di questi disturbi, gli individui con sindrome di Williams devono essere tenuti sotto controllo da un cardiologo per tutto l’arco della vita. Sono inoltre stati riscontrati rischi maggiori di ipertensione.
Caratteristiche muscoloscheletriche Molti bambini con sindrome di Williams hanno articolazioni ipersensibili, così come un basso tono muscolare; questi aspetti possono essere associati a ritardi nella deambulazione. I bambini più grandi e gli adulti spesso mostrano un incremento del tono muscolare e sia i bambini che gli adulti sono predisposti a contratture (permanenti contrazioni muscolari) delle articolazioni di polsi, gomiti, mani, anche, ginocchia e caviglie. Tali problemi sono probabilmente associati a dolore alle gambe e crampi, così come ad anomalie nell’andatura e difficoltà di coordinazione motoria grossa e fine. La goffaggine, i dolori ed i problemi di coordinazione sono stati riscontrati in una percentuale compresa tra il 50% e l’85% dei differenti campioni di individui con sindrome di Williams.
Negli individui con sindrome di Williams, infine, si riscontrano piuttosto frequentemente deviazioni della colonna vertebrale (cifosi, scoliosi, lordosi) e clinodattilia del quinto dito della mano.
Caratteristichegastro-intestinali e renali Nonostante la sindrome di Williams sia ancora definita disturbo da “ipercalcemia idiomatica”, elevati livelli di calcio nel sangue sono riscontrati solo nel 15% dei bambini con sindrome di Williams (Morris et al., 1988). Quando presente, comunque, l’ipercalcemia è associata con costipazione e dolori addominali, e per questo è auspicata una dieta con basso apporto di calcio. Circa il 70% dei bambini con sindrome di Williams manifesta coliche, difficoltà nell’alimentarsi, reflusso e vomito che sono spesso associati ad un periodo di arresto della crescita. Gli adulti sono predisposti a dolori addominali. Essi dovrebbero essere valutati accuratamente, dato che un trattamento appropriato spesso porta ad una diminuzione dei sintomi.
In circa il 18% degli individui con sindrome di Williams sono riscontrati problemi renali. Inoltre, l’elevata frequenza urinaria e l’enuresi sono riscontrate nel 50% o più dei bambini con sindrome di Williams (Morris et al., 1988). Per bambini ed adulti sono raccomandati controlli delle funzioni renali ad intervalli regolari.
Anomalie del tessuto connettivo Molti sintomi della sindrome sono spiegati dalla delezione del gene dell’elastina: la patologia vascolare, cardiaca, renale, l’invecchiamento precoce della cute, la facilità alle ernie (ombelicali e inguinali), l’iperlassità articolare, la caratteristica voce roca. Le alterazioni delle fibre elastiche possono anche essere la causa di molti dimorfismi facciali quali la pienezza periorbitale, le guance pendule, la prominenza delle labbra, la malocclusione dentale. (Giannotti e Digilio, 1999).
Anomalie oculari La maggior parte dei pazienti presenta “iride stellata”, particolarmente evidente nei soggetti con gli occhi azzurri, dovuta ad ipoplasia dello stroma dell’iride. Nonostante questa caratteristica degli occhi non sia legata alla vista, spesso, nelle valutazioni cliniche, le sua presenza incramenta il sospetto di una diagnosi di sindrome di Williams. Tra i difetti oculari presenti con maggior frequenza si riscontrano lo strabismo, ipermetropia e tortuosità dei vasi retinici.
Anomalie uditive Più del 95% degli individui con sindrome di Williams manifestano iperacusia o ipersensibilità al suono. L’iperacusia può manifestarsi come un incremento della reazione di trasalimento e di fastidio (ad esempio coprirsi le orecchie) dell’individuo di fronte ad alcuni suoni, così come una tendenza a sentire le cose meglio e prima degli altri. Suoni percepiti come fortemente fastidiosi sono il rumore di motori o di motoseghe, trapani, aeroplani, aspirapolvere, così come sirene, petardi e campane. Inoltre più del 60% dei bambini possono soffrire di otite media cronica, o di infezioni alle orecchie. Come per la popolazione generale, la decorrenza dell’otite media tende a diminuire con l’età. Inoltre, molti genitori osservano che i loro bambini hanno reazioni più acute ai suoni nel corso dello sviluppo.
Aspetti cognitivi e linguistici. Sulla sindrome di Williams sono stati condotti un gran numero di studi di carattere cognitivo, linguistico e neuropsicologico. Gli studiosi di queste discipline, in una serie di recenti relazioni sulla sindrome di Williams, hanno descritto come questa sindrome abbia un profilo cognitivo-linguistico inusuale, implicante danni nel funzionamento visuo-spaziale ed un risparmiato, o vicino alla norma, linguaggio espressivo, anche alla luce del ritardo mentale globale. Nonostante attualmente siano fortemente dibattuti i dettagli di questo profilo cognitivo e linguistico, i ricercatori sono concordi sul fatto che gli individui con sindrome di Williams hanno peculiari punti di forza e di debolezza. Un numero minore di studi sono stati effettuati sulle loro caratteristiche comportamentali adattive e disadattive (Dykens E., Hodapp R. e Finucane B., 2000).
Numerosi studi hanno valutato il profilo cognitivo e linguistico associato alla sindrome di Williams. Questi studi si sono evoluti da una primitiva generale osservazione basata sui test per la valutazione del QI ad analisi dettagliate degli specifici profili cognitivi e linguistici. Nell’ambito di questi studi la sindrome di Williams è risultata di particolare interesse per il fatto che sembra mostrare, all’interno della categoria del ritardo mentale, un profilo neuropsicologico particolare e definito: cioè prestazioni verbali particolarmente brillanti a fronte di scarse capacità di elaborazione in prove visuo-spaziali. Tali risultati rafforzano una concezione modulare dell’intelligenza, cioè l’idea che intelligenza e linguaggio possano essere fra loro abbastanza indipendenti. Recenti studi, però, tendono a mettere in discussione questa apparente dissociazione del profilo cognitivo, valorizzando in modo maggiore le differenze individuali.
In media gli individui con sindrome di Williams rientrano nella categoria del ritardo mentale lieve o moderato. In vari studi i punteggi medi di QI degli individui con sindrome di Williams sono risultati compresi tra 50 e 60. Tuttavia i punteggi globali di QI in realtà nascondono un andamento del profilo intellettivo altalenante, costituito da tutta una serie di “picchi” e di “valli”. Relativi punti di forza sono spesso riscontrati per quanto riguarda alcuni aspetti del linguaggio, così come nella memoria uditiva a breve termine, il riconoscimento di volti, l’intelligenza sociale e le abilità musicali. Salienti punti di debolezza risultano invece essere i compiti costruttivi visuo-spaziali.
Questi aspetti, ed altri, verranno ora considerati singolarmente.
AREA VERBALE
Il linguaggio tende a svilupparsi lentamente in età prescolare. Alcuni aspetti del primo linguaggio negli individui con sindrome di Williams sembrano atipici, quali ad esempio la mancanza di gesti di indicazione e di altri gesti comunicativi in fase precedente all’inizio delle prime parole, ed una incrementata tendenza a guardare i volti, mentre altri aspetti, quali ad esempio lo sviluppo grammaticale, seguono esattamente gli stessi stadi evolutivi dei bambini normodotati. In età scolare e nell’età adulta, per molti individui le capacità verbali sono ampiamente superiori a quelle visuo-spaziali ed a quelle motorie (O’Brien e Yule, 2000). Questo risultato, però sembra non riguardare i punteggi di QI verbale globale, poiché si tratta di indici riassuntivi di varie abilità che sembrano svilupparsi in modo irregolare negli individui con sindrome di Williams. Quando le abilità che compongono il QI verbale sono valutate individualmente ed integrate con altri compiti di linguaggio, emerge un quadro interessante e piuttosto controverso (Dykens E., Hodapp R. e Finucane B., 2000).
La maggior parte degli individui con sindrome di Williams ha un’atipica padronanza del linguaggio: la comprensione è molto più limitata dell’espressione, la quale tende ad essere corretta dal punto di vista grammaticale, complessa e fluente a livello superficiale, ma prolissa e pseudo-matura. La maggior parte degli individui possiede un vocabolario ben sviluppato, che tende ad incrementare con l’età, ma lo utilizza in modo eccessivo e frequentemente inappropriato, utilizzando cliché e frasi stereotipate. I bambini tendono ad essere molto loquaci e le capacità di imitazione e l’uso del linguaggio in contesto sociale sono ben sviluppati. (O’Brien e Yule, 2000).
Questi bambini danno anche buone prestazioni rispetto all‘età mentale in compiti di memoria uditiva a breve termine.
Complessivamente quindi il linguaggio risulta essere uno dei principali punti di forza del profilo cognitivo della sindrome di Williams, tanto è vero che, considerato il profilo nel suo insieme, è stato definito il principale strumento di conoscenza del mondo per questi soggetti.

AREA VISUO-SPAZIALE
I soggetti con sindrome di Williams manifestano difficoltà nell’analisi di informazioni di carattere visuo-percettivo, come dimostrano le prestazioni a numerose prove standardizzate di costruzione, puzzle e compiti di disegno utilizzate per valutare le abilità visuo-spaziali. Essi manifestano notevoli difficoltà percettivo-motorie in vari test di disegno. Molti individui con sindrome di Williams disegnano in modo disorganizzato, non congiungono le raffigurazioni di oggetti, spesso i disegni sono irriconoscibili poiché, nonostante siano in grado di rappresentare i singoli dettagli, questi non sono integrati in un insieme coerente e globale. I soggetti con sindrome di Williams manifestano quindi dei danni nell’elaborazione globale, mentre rimane intatta quella locale. I problemi nel disegno sono inoltre attribuibili a particolari problemi nel controllo fine motorio, oltre che grosso motorio, manifestati da questi soggetti.
Gli individui con sindrome di Williams manifestano inoltre grosse difficoltà nell’orientamento spaziale, spesso al punto che risulta per loro difficile anche effettuare da soli percorsi familiari quali il tragitto casa-scuola.
Essi infine hanno problemi nella memoria visuo-spaziale sia a breve che a lungo termine, dando prestazioni inferiori anche rispetto all’età mentale. L’unica area che fa eccezione è quella del riconoscimento di volti. Questi soggetti infatti hanno una notevole facilità nel riconoscimento e nel richiamo alla memoria di visi, dando prestazioni addirittura superiori ai soggetti di pari età mentale. Questo sembra essere in qualche modo associato con le particolari abilità sociali di questo gruppo di soggetti
CARATTERISTICHE COMPORTAMENTALI
Dalla revisione della letteratura su soggetti affetti da sindrome di Williams si riscontra la possibilità di una definizione di un profilo comportamentale-psicologico caratteristico della sindrome stessa, che si ipotizza possa derivare dalle caratteristiche fisiche e cliniche della sindrome e dalle conseguenti problematiche psicologiche e sociali ad essa collegate.
Funzionamento adattivo Per ciò che concerne il funzionamento adattivo questi soggetti manifestano un peculiare profilo costituito da relativa forza negli aspetti della comunicazione adattiva e nelle abilità di socializzazione e relativa debolezza nelle abilità della vita quotidiana. Questi problemi nelle abilità relative alla vita quotidiana, quali vestirsi, mangiare o lavarsi possono derivare dalle menomazioni del funzionamento visuo-spaziale, nella pianificazione motoria e nel controllo fine e grosso motorio. I punti di forza nella socializzazione e nella comunicazione sono coerenti con la personalità socialmente orientata e con le abilità di linguaggio ben sviluppate. Nonostante ciò, la maggior parte dei bambini con questa sindrome mostrano abilità adattive nettamente inferiori alle aspettative relative all’età cronologica ed all’età mentale. Nell’età adulta vengono raggiunti alcuni gradi di autonomia in abilità quali cucinare, pulire e vestirsi (Dykens E., Hodapp R. e Finucane B., 2000).
Aspetti sociali e di personalità Le persone con sindrome di Williams vengono spesso definite come amichevoli, affettuose, comprensive, altruiste. Questi tratti derivano probabilmente da specifici punti di forza della sindrome, tra cui, in primo luogo, la memoria per i volti, l’abilità nell’identificare le espressioni emozionali altrui e l’abilità nell’assumere la prospettiva degli altri. Tutte queste risorse possono in qualche modo predisporre gli individui con sindrome di Williams a simpatizzare per gli altri e ad essere empatici con loro. Tuttavia queste caratteristiche non sempre sono di carattere adattivo. Infatti questi individui sono indiscriminatamente amichevoli con tutti e quindi spesso divengono vulnerabili allo sfruttamento. In molti casi, inoltre i soggetti con sindrome di Williams fanno fatica a stringere e mantenere legami di amicizia. Si ipotizza che questo derivi, almeno in parte, dalla loro bassa tolleranza alla frustrazione e ai dispetti, dalla forte impulsività e dalla fatica a rispettare i turni di interazione con l’altro (Dykens E., Hodapp R. e Finucane B., 2000).
Comportamenti disadattivi e psicopatologie Gli individui con sindrome di Williams sono predisposti a specifiche tipologie di problemi comportamentali o psichiatrici. In essi si riscontrano varie manifestazioni di esternazione, tra cui iperattività, problemi di attenzione, impulsività, disobbedienza, difficoltà di concentrazione, sbalzi d’umore. Oltre a ciò essi manifestano problemi nella regolazione delle funzioni corporee di base. Sono frequenti infatti i problemi di enuresi diurna e notturna, probabilmente in parte legata ai problemi renali manifestati da questi soggetti, difficoltà nell’addormentarsi e nel mantenere il sonno, problemi di alimentazione. Infine questi individui manifestano problemi di interiorizzazione, con elevate percentuali di ansia, ossessioni, preoccupazioni e paure. Essi spesso sono ossessionati dai disturbi corporei e dal dolore, da eventi futuri, da disastri immaginati o reali, dagli altri, dalla paura di oggetti quali elicotteri, macchine o da eventi quali il temporale (Dykens E., Hodapp R. e Finucane B., 2000). Molte di queste paure ed ossessioni sono legate ad aspetti del fenotipo fisico della sindrome e a come questo è legato alla storia personale dell’individuo, quali ad esempio i notevoli problemi medici che costringono questi soggetti a frequenti visite ed interventi, l’iperacusia, l’eccessiva disinibizione sociale.
POSSIBILITA’ DI INTERVENTO
Un intervento importante da realizzare è sicuramente il monitoraggio da parte di specialisti di tutti i problemi medici legati a questa sindrome.
Altre possibilità di intervento utili per gli individui con sindrome di Williams sono l’uso di particolari accorgimenti per l’insegnamento della lettura, quale ad esempio la predilezione di un approccio fonemico piuttosto che basato visivamente, e della scrittura, quali ad esempio l’ausilio di strumenti alternativi quali il computer. Inoltre molto utili per questi individui sono specifici training volti all’incremento dell’autonomia personale, volti, ad esempio, a favorire lo sviluppo di abilità relative alla cura personale, alla gestione del denaro, all’orientamento nello spazio. Possono essere utili anche training di abilità sociali e programmi di contenimento dell’ansia. Infine possono risultare utili programmi di gestione dell’ipersensibilità ai suoni.