4pediatriapa: Valore legale della documentazione infermieristica e del "registro consegne"

Valore legale della documentazione infermieristica e del "registro consegne"

Sicuramente il panorama italiano è molto variegato in merito: vi sono realtà dove è in uso una cartella integrata, a volte anche informatizzata, altre dove è presente la cartella infermieristica, altre dove è ancora presente semplicemente il "registro delle consegne" ed altre ancora dove è presente sia la cartella infermieristica sia il registro delle consegne ecc...

Questa difformità, in realtà non dovrebbe essere accettata, in quanto, ad esempio...

Già nel Decreto 225/74 (Mansionario) si parlava di: “… registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio…”

Dal DPR 28 novembre 1990, n°384, al punto 4: "deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l'adozione di una cartella di assistenza infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino";

Dal Codice Deontologico dell'Infermiere: "4.7. L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi".

Attualmente, l’Infermiere svolge una professione “intellettuale”, per cui non lavora per compiti, ma in base al “progetto”, alla “pianificazione”.

La mancanza di una cartella infermieristica di fatto rende impossibile la "pianificazione" assistenziale, metodo di lavoro ritenuto importante e da utilizzarsi nell'assistenza perchè garantisce la qualità e appropriatezza delle prestazioni ( DPR 384) ma anche richiesto da tutta la normativa professionale (Profilo, Codice, Ordinamenti didattici), per ultima ma non per ultima la legge 251/2000.

Ad ogni modo, dal punto di vista delle implicazioni legali, in caso di necessità, può essere valutata tutta la documentazione che il giudice ritiene necessario prendere in considerazione per lo specifico caso, sia essa contenuta in una specifica "cartella", sia semplicemente scritta su un "registro consegne".

Il registro rapporto/consegna -se presente- non deve essere controfirmato né dal coordinatore, nè tantomeno dal personale medico. Il magistrato - nel caso dovesse acquisire informazioni su quanto avvenuto durante il servizio - dispone il sequestro di tutta la documentazione scritta e in formato digitale presente, financo informazioni registrate sui notes personali, avvisi presenti nelle bacheche delle infermerie, appunti... La valenza del singolo "documento" da un punto di vista legale è poi un'altra questione: solamente la cartella clinica ricopre la qualifica di "atto pubblico" e natura analoga è riconosciuta a "registri operatori e di DEA". Al diario infermieristico, infatti, riveste la qualifica di "atto pubblico in senso lato", natura analoga la "cartella infermieristica" prevista dal DPR 384/90.

Da qui, l'invito ad adottare adeguati strumenti ed in ogni caso documentare sempre, il più possibile e nel miglior modo possibile, la propria attività, nell'interesse della persona oggetto di cure, ma anche del professionista sanitario stesso.