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10/04/11

I vaccini nei pazienti con malattie del metabolismo

I vaccini nei pazienti con malattie del metabolismo

L'utilità delle vaccinazioni nei bambini con malattie metaboliche è ormai riconosciuta da tutti; tuttavia, trattandosi spesso di malattie molto rare, è difficile nel singolo caso stabilire, sulla base dell'esperienza acquisita, resa nota attraverso le pubblicazioni scientifiche, se l'uso di uno o di un altro vaccino possa trovare delle precauzioni o addirittura delle controindicazioni.

E' quindi necessario partire da considerazioni generali per stabilire le singole indicazioni, con il rischio di suggerire comportamenti non sufficientemente documentati e provati.

E' quindi con grande interesse che è stata accolta la pubblicazione (Preview Artiche) comparsa sul Pediatrica di agosto 2006: Kingsley JD, Barman M, Cheterete A, et al. Immunizations for patients with metabolic disorders. Pediatrics 2006;118:e460-70.

Errori del metabolismo degli aminoacidi e degli acidi organici

Gli errori congeniti del metabolismo sono generalmente monogenici, di tipo autosomico recessivo, causati da mutazioni che portano alla sintesi di una proteina enzimatica non normale, e quindi poco o per niente funzionante. I prodotti alterati che vengono formati e/o la mancanza di una sostanza, essenziale per la sopravvivenza, possono portare a stati di malattia, che possono andare da forme molto lievi a forme letali. Le manifestazioni cliniche

possono andare da forme acutissime (catastrofiche) a forme croniche: la malattia può includere ritardo di sviluppo psico-motorio, vomito persistente, elevati livelli di ammoniemia, epatomegalia, odori anormali del sudore o delle urine, insieme a una varietà di altri sintomi. Un intervento precoce e un trattamento appropriato possono minimizzare l'evoluzione della malattia fino a permettere a questi pazienti una vita relativamente normale. Nella sono riportate le raccomandazioni per l'immunizzazione di alcuni dei disordini del metabolismo degli aminoacidi.

Difetto enzimatico

Gene

Aspetti fondamentali

Raccomandazioni per le vaccinazioni

Fenilchetonuria

Autosomico recessiva, cromosoma 12, difetto del gene della fenilalanina idrossilasi

Grave ritardo mentale, se non trattata

Procedere alle vaccinazioni del calendario, insieme al dosaggio della fenilalanina

Tirosinemia ereditaria infantile (tipo I)

Autosomico recessiva; cromosoma 15, difetto del gene della fumaril-acetoacetato idrolasi umana

Insufficienza a crescere, cirrosi epatica, porfiria epatica, sclerosi tubulare renale, crisi neurologiche paralitiche

Se è trattata con NTBC1 procedere all'applicazione delle vaccinazioni secondo la schedula corrente

Difetti del ciclo dell'urea:

a) iperammoniemia congenita

b) intolleranza proteico-

lisinurica

Tutte forme autosomico recessive (salvo l'ornitino transcarbamilasi); ognuna ha un distinto locus genico

su differenti cromosomi. Tutti interrompono la conversione dell'NH3 a urea.

Autosomico recessiva; cromosoma 14; difetti del gene SLC7A7

Irritabilità, vomito, letargia, insufficienza a crescere, coma, ritardo mentale nei sopravvissuti, in peggioramento dopo ogni episodio

Ritardo mentale; insufficienza a crescere; malassorbimento intestinale; alterazioni dei linfociti B e T

Il rapporto rischio/beneficio è a favore della vaccinazione nei sopravvissuti; è necessaria una stretta osservazione per la comparsa di febbre e di anoressia

Procedere alle vaccinazioni secondo la schedula corrente con monitoraggio stretto dei livelli di ammoniemia

Acidemia organica:

a) acidemia metilmalonica

b) acidemia glutarica tipo I

c) deficienza di olocarbossilasi sintetasi

d) deficienza di biotinidasi

Autosomico recessiva; cromosoma 6, difetti del gene metilmalonil CoA mutasi

Autosomica recessiva; cromosoma 19; difetti del gene glutaril CoA deidrogenasi

Autosomico recessiva

Cromosoma 21: inizio neonatale; autosomica recessiva; cromosoma 3: inizio tardivo nell'infanzia

Ritardo psicomotorio; chetoacidosi; iperammoniemia; neutropenia associata alle infezioni

A volte asintomatica; scompenso neurologico; encefalopatia acuta; segni extrapiramidali; ipoglicemia

Attività convulsiva

Atassia; ritardo mentale; alterazioni visive e auditive; acidosi chetolattica; associazione con SCID2; candidasi cutanea; infezioni respiratorie ricorrenti

Seguire le vaccinazioni secondo la schedula corrente

Possono insorgere encefalopatia acuta e scompenso metabolico dopo la vaccinazione; vaccinare sotto stretta sorveglianza.

Se la malattia è sotto controllo, si può procedere alle vaccinazioni, eccetto che in pazienti con SCID, nei quali i vaccini vivi sono controindicati.

Se la malattia è sotto controllo, si può procedere alle vaccinazioni, eccetto che in pazienti con SCID, nei quali i vaccini vivi sono controindicati.

Tabella 1. Errori congeniti del metabolismo degli aminoacidi e degli acidi organici

1NTBC = 2-(2-nitro-4-trifluorometil benzoil)-1,3-cicloesanedione

2SCID = immunodeficienza combinata grave

Errori congeniti del metabolismo dei lipidi

Questo gruppo di malattie metaboliche comprende disordini dell'ossidazione mitocondriale degli acidi grassi, errori del metabolismo e del trasporto delle lipoproteine, disordini dei depositi dei lipidi e attività anormali dei lisosomi e dei peroxisomi. Molti di questi sono dei disordini silenti, che possono manifestare sintomi clinici dopo molti anni e non sono soggetti a scompenso metabolico acuto, mentre altri presentano episodi acuti che possono mettere in pericolo la vita e che quindi richiedono precisazioni nei confronti delle vaccinazioni

Difetto enzimatico

Gene

Aspetti fondamentali

Raccomandazioni per le vaccinazioni

Disordini del catabolismo degli acidi grassi

Acil-CoA deidrogenasi (MCAD)

Autosomica recessiva; cromosoma 1p31; difetti del gene MCAD

Ipoglicemia; vomito; letargia; encefalopatia; arresto respiratorio; epatomegalia; convulsioni; apnea; arresto cardiaco; coma; morte improvvisa; nelle forme croniche

sono presenti disturbi dello sviluppo e del comportamento; stanchezza muscolare cronica; insufficienza a crescere; paralisi cerebrale e deficit di attenzione iperattività

Procedere alle vaccinazioni secondo la schedula corrente; vaccinare contro lo pneumococco

Disordini dei depositi di lipidi

Sindrome di Zellweger

Autosomico recessiva; cromosoma 12; difetti del gene PXR1

Attività convulsiva; alterazioni craniche; epicanto; morte spesso entro i primi 3 mesi di vita

Procedere all'applicazione completa della schedula corrente

Adrenoleucodistrofia, legata all'X

Crosomoma X; legata all'X; difetto del gene ABCD-1

Inizio tardivo dei sintomi; disfunzione della corteccia surrenale; demielinizzazione della sostanza bianca; i sintomi vanno da un quadro clinico normale all'insufficienza surrenalica fino alla paraparesi progressiva

I pazienti hanno spesso ricevuto già molti vaccini prima della diagnosi; dopo la diagnosi può essere continuata la schedula vaccinale

Gangliosidosi GM1

Autosomico recessiva; cromosoma 3; difetti del gene della β-galactosidasi

Convulsioni tonico-cloniche; deterioramento neurologico; epatomegalia; anasarca; alterazioni visive; compromissione respiratoria

Procedere alla schedula delle vaccinazioni, specialmente per proteggere il b. dalle infezioni delle vie aeree superiori. Vaccinarlo contro lo pneumococco

Malattia di Niemann-Pick A e B

Autosomico recessiva; cromosoma 11; difetti del gene della sfingomielinasi

Neurodegenerazione; epatosplenomegalia; pancitopenia; compromissione respiratoria; alterata attività monociti/ macrofagi

Procedere alla vaccinazione secondo la schedula, per fornire protezione dopo la splenectomia e le infezioni respiratorie; vaccinare contro lo pneumococco e il meningococco

Leucodistrofia metacromatica (a inizio infantile, giovanile e adulto)

Ausomico recessiva; cromosoma 22; difetti del gene della arilsufatasi

Ipotonicità, neurodegenrazione; convulsioni miocloniche; insufficienza a crescere; problemi emotivi

Applicazione completa della schedula delle vaccinazioni

Malattia di Krabbe (leucodistrofia con cellule globoidi)

Autosomico recessiva; cromosoma 14; difetto del gene GALC

Degenerazione progressiva neurocognitiva; attività convulsiva; rigidità degli arti; compromissione respiratoria

I pazienti hanno spesso ricevuto già molti vaccini prima della diagnosi; dopo la diagnosi può essere continuata la schedula vaccinale. Vaccinare contro lo pneumococco

Tabella 2. Errori congeniti del metabolismo dei lipidi

Errori congeniti del metabolismo dei carboidrati

I 4 carboidrati che hanno un ruolo importante nel metabolismo sono: glucosio, galattosio, fruttosio e glicogeno. Difetti nelle loro vie metaboliche portano a differenti quadri clinici, che vanno da forme asintomatiche a presentazioni letali

Difetto enzimatico

Gene

Aspetti fondamentali

Raccomandazioni per le vaccinazioni

Galattosemia 1

Autosomico recessiva; cromosoma 9; difetto del gene della galattosio-1-fosfato o della uridil.transferasi (GALT)

Ittero neonatale; cataratta; epatomegalia; vomito e insufficienza a crescere

Procedere alla vaccinazione completa

Glicogenosi tipo 1

Autosomico recessiva; cromosoma 11; difetti del gene della glucosio-6-fosfatasi o della glucosio-6-fosfato translocasi

Ipoglicemia neonatale; acidosi lattica neonatale; attività convulsiva ipoglicemica; alterata funzione delle piastrine; il sottotipo 1b ha in più ricorrenti infezioni batteriche, neutropenia e insufficiente funzione dei monociti e dei neutrofili

Procedere alla vaccinazione completa

Aspartilglucosaminuria

Autosomico recessiva; cromosoma 4; difetti nel gene della aspartilglucosaminidasi

Infezioni ricorrenti; ipotonia; degenerazione neurocognitiva; attività consulsiva; compromissione respiratoria

Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco.

Tabella 3. Errori congeniti del metabolismo dei carboidrati

Errori congeniti del metabolismo delle purine e delle pirimidine

Le purine e le pirimidine sono componenti essenziali di tutti i processi biologici, perché esse forniscono i componenti fondamentali sia dell'RNA che del DNA; esse agiscono come coenzimi per la regolazione di molti metabolismi e come substrati per la traduzione dei segnali cellulari. Le alterazioni del loro metabolismo possono causare una varietà di sintomi complessi, che interessano spesso il sistema nervoso centrale (ritardo psicomotorio) e compromettono la

Difetto enzimatico

Gene

Aspetti fondamentali

Raccomandazioni per le vaccinazioni

Deficienza di uridin-monofosfato idrolasi-1 (P5'N-1)

Autosomica recessiva; cromosoma 7; difetti nel gene P5'N-1

Anemia emolitica; emoglobinuria; splenomegalia; ritardo psicomotorio

Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco e il meningococco.

Aciduria orotico ereditaria (deficienza di uridin 5'-monofosfato (UMP) sintetasi:

Autosomico recessiva; cromosoma 3q13; difetti nel gene della UMP sintetasi

Ritardo psicomotorio; anemia; leucopenia; anomalie dell'immunità cellulo-mediata; midollo osseo megaloblastico

Procedere alla vaccinazione completa. Può essere utile successivamente valutare la risposta antigenica alla vaccinazione

Deficienza della adenilsuccinasi

Autosomica recessiva; cromosoma 22; difetti nel gene della adenilsuccinasi liasi

Ritardo psicomotorio; convulsioni; aspetti autistici; distrofia muscolare; compromissione respiratoria

Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco

Deficienza combinata della xantino-ossidasi e della solfito ossidasi (deficienza del cofattore molibdeno)

Autosomica recessiva; cromosoma 6; difetto nel gene per la biosintesi del cofattore contenente molibdeno

Convulsioni tonico-cloniche neonatali; ipotonia; progressione verso il ritardo mentale grave; compromissione respiratoria

Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco

Deficienza dellas diidropirimidina deidrogenasi (DPD)

Recessiva autosomica; cromosoma 1; difetti del gene DPD

Può essere asintomatica; ritardo mentale; microcefalia; ipertonia; convulsioni; compromissione respiratoria

Procedere alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco

Tabella 4. Errori congeniti del metabolismo delle purine e delle pirimidine.

La vaccinazione annuale contro l'influenza non è stata compresa dagli autori nelle precedenti tabelle; tuttavia virtualmente tutti i pazienti con malattie congenite del metabolismo possono giovarsi di questa vaccinazione.

I vaccini vivi attenuati contro l'influenza, come tutti i vaccini vivi attenuati, sono controindicati quando il disordine metabolico comporta una significativa immunodeficienza, come l'intolleranza proteica lisinurica e la deficienza di biotinidasi. Ugualmente sono controindicati i vaccini vivi attenuati, quando la compromissione del sistema nervoso centrale non si sia stabilizzata.

Ovviamente le conoscenze e le ipotesi sopra riportate possono essere completate e arricchite nei prossimi anni, con il progredire delle conoscenze. Quanto riportato tuttavia è un ottimo punto di partenza in un campo fino a oggi completamente deserto.

Vuoi citare questo contributo?
G. Bartolozzi. I VACCINI NEI PAZIENTI CON MALATTIE DEL METABOLISMO. Medico e Bambino http://www.medicoebambino.com/

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