Codice esenzione : RI0060
Definizione
Intolleranza permanente alla gliadina, proteina del grano contenuta nella dieta, ed alle altre proteine ad essa correlate, che determina lesioni mucose in individui geneticamente predisposti.
(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition)
Segni e sintomi
Le caratteristiche cliniche della malattia variano considerevolmente, soprattutto a seconda dell'eta di esordio. I sintomi intestinali sono frequenti nei bambini in cui la diagnosi viene effettuata entro i primi due anni di vita. Sono spesso presenti deficit di crescita, diarrea cronica, distensione addominale, debolezza muscolare, anoressia ed irritabilita. Il vomito puo presentarsi in un terzo dei pazienti con presentazione precoce della malattia. La storia clinica indica che la crescita avviene normalmente nei primi mesi di vita, ma nell'arco di settimane o mesi dopo l'introduzione di grano nella dieta, le feci diventano maleodoranti, untuose, voluminose, e l'addome diventa disteso. L'incremento ponderale si arresta, l'appetito diminuisce, ed il bambino diventa fastidioso ed apatico. Alcuni pazienti possono avere forme piu gravi di malattia, con diarrea profusa, conducente a disidratazione e shock (crisi celiaca).
I casi ad esordio piu avanzato, nell'infanzia, sono caratterizzati dalla prevalenza di sintomi extraintestinali, modalita di presentazione molto simile a quella dell'adulto. Nella regione di Tampere, in Finlandia, la malattia raramente viene diagnosticata in bambini di eta inferiore ai 5 anni; i segni di presentazione piu frequenti sono sintomi addominali minori, bassa statura, puberta ritardata, anemia, disturbi alle articolazioni. Tra i sintomi extraintestinali, la bassa statura e stata riconosciuta come uno dei piu comuni segni di presentazione della malattia; in circa il 10% dei pazienti con isolata bassa statura, sottoposti a biopsia digiunale, si e riscontrata atrofia totale dei villi. Piu di recente l'artrite e l'epatite criptogenetica cronica sono state riconosciute come segni di presentazione della malattia; in entrambi i casi i sintomi sono scomparsi con la dieta priva di glutine. Il morbo celiaco senza segni o sintomi di malassorbimento, si puo riscontrare in pazienti che presentano disfunzioni neurologiche da cause altrimenti sconosciute, soprattutto atassia e neuropatia periferica. Recentemente e stata riportata l'associazione di morbo celiaco (generalmente silente), epilessia, calcificazioni occipitali bilaterali. Infine, e emerso, soprattutto da studi familiari, che il morbo celiaco puo anche essere completamente silente dal punto di vista clinico.
MALATTIE ASSOCIATE
Dermatite erpetiforme
La dermatite erpetiforme e caratterizzata da rash cutaneo pruriginoso simmetrico con bolle subepidermiche e depositi granulari subepidermali di
IgA in cute periferica non coinvolta. La maggior parte dei pazienti con dermatite erpetiforme presenta all biopsia alterazioni a livello del piccolo intestino, istologicamente indistinguibili da quelle del morbo celiaco, anche se generalmente meno gravi. Circa il 60% dei bambini con dermatite erpetiforme presenta atrofia subtotale dei villi e circa il 30% presenta atrofia parziale alla biopsia del digiuno. Le alterazioni istologiche ritornano alla normalita dopo l'allontanamento del glutine dalla dieta. La terapia con dapsone generalmente comporta un immediato miglioramento clinico; una dieta strettamente priva di glutine consente una riduzione o un'interruzione della terapia con dapsone nell'arco di mesi. Il miglioramento delle lesioni cutanee con la dieta priva di glutine sembra verificarsi anche in pazienti senza alterazioni evidenti della mucosa; negli stessi pazienti il rash si ripresenta con la reintroduzione del glutine nella dieta.
Autoimmunita e Morbo Celiaco
Alcune malattie, molte delle quali a patogenesi autoimmune, si riscontrano nei pazienti con morbo celiaco con una frequenza superiore alla norma; tra queste malattie tiroidee, morbo di Addison, anemia perniciosa, trombocitopenia autoimmune, sarcoidosi, diabete mellito insulino-dipendente e alopecia. Tali associazioni sono state interpretate come una conseguenza della condivisione degli stessi aplotipi (ad es. B8, DR3). In ogni caso, la relazione tra morbo celiaco e autoimmunita e piu complessa. Nei pazienti con morbo celiaco esiste la prova che il rischio di sviluppare malattie autoimmuni e direttamente correlato alla durata dell'esposizione al glutine. Inoltre, i pazienti con morbo celiaco hanno nel siero non solo autoanticorpi diretti contro proteine della matrice non collagene (ad es. anticorpi antiendomisio), ma anche una serie di autoanticorpi organo-specifici (Ventura e coll. Comunicazione personale), il cui titolo diminuisce con la dieta priva di glutine. Tutte queste osservazioni sostengono l'ipotesi che il morbo celiaco sia una malattia scatenata, in individui geneticamente suscettibili, dall'ingestione di glutine.
Altre malattie
Rispetto alla popolazione generale, tra i pazienti con morbo celiaco si e riscontrato un aumento dell'incidenza di sindrome di Down. Un'altra condizione associata alla malattia e il deficit isolato di IgA. Test di screening alternativi rispetto a quelli basati sul dosaggio degli anticorpi IgA vanno adottati in tali pazienti. Infine, e stata riportata l'associazione tra morbo celiaco e altre malattie del tratto gastrointestinale, quali la fibrosi cistica e l'intolleranza alle proteine del latte vaccino.
(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Storia naturale
Dal punto di vista clinico, la maggior parte dei pazienti non presenta alcun sintomo; altri presentano sintomi lievi di enteropatia. L'evoluzione verso forme piu gravi di enteropatia probabilmente dipende dall'assetto genico del soggetto e da fattori ambientali quali, ad esempio, la quantita di glutine nella dieta e/o infezioni intercorrenti. Per questi soggetti e stato proposto il termine di celiachia potenziale. Puo accadere che durante il corso della vita la gravita dell'enteropatia glutine-dipendente vari. Esistono pazienti con mucosa non alterata nel corso di una dieta normale, che possono aver avuto, qualche tempo prima, o che potranno avere, in seguito, una mucosa digiunale appiattita, che guarisce nel corso di una dieta priva di glutine. Per tali pazienti e stato proposto il termine di celiachia latente.
(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Eziologia
I cereali del grano appartengono alla famiglia delle Graminacee. I cereali che sono considerati dannosi per i pazienti celiaci (segale, orzo, ed in misura minore avena) presentano una stretta correlazione tassonomica con il grano, mentre i cereali non tossici (riso e mais) sono dissimili dal punto di vista tassonomico. L'endosperma dei semi del grano contiene classi di proteine eterogenee, suddivise, a seconda della loro estraibilita e solubilita in solventi diversi, in albumine, globuline, gliadine, glutinine. La tossicita del grano dipende dalla frazione proteica di gliadina, e la tossicita dei cereali diversi dal grano e piu probabilmente associata con la frazioni prolaminiche equivalenti alla gliadina del grano in queste altre specie. Le gliadine sono singole catene polipeptidiche che variano in peso molecolare tra 30000 e 75000 daltons. Hanno una bassa carica e un contenuto elevato di glutamina e prolina. Sono state classificate a seconda della loro mobilita elettroforetica in gruppi denominati alfa, beta, gamma ed omega. Piu recentemente sono state classificate sulla base delle loro sequenze aminoacidiche N-terminali nei tipi alfa, gamma ed omega. A-gliadina e una delle principali componenti dell'alfa-gliadina in grado di provocare la malattia celiaca; la sua sequenza aminoacidica primaria e stata determinata. La sequenza aminoacidica responsabile della malattia non e stata completamente codoficata.
L'importanza dei fattori ambientali, oltre al glutine, nella celiachia e suggerita dalle variazioni significative di incidenza della malattia per quanto riguarda il tempo e il luogo, e dalla non concordanza, pari la 30% nei gemelli monozigoti. Le abitudini alimentari sembrano essere rilevanti; da studi caso-controllo e emerso l'effetto protettivo dell'allattamento materno. Piu di recente, studi scandinavi hanno evidenziato che il tipo e la quantita di cereali introdotti con la dieta hanno effetti notevoli sulle manifestazioni cliniche e sull'incidenza reale della malattia.
Tra i fattori ambientali che possono avere un ruolo nello sviluppo della malattia, vanno considerati anche gli agenti infettivi. Il caso di Adenovirus sierotipo 12 e di particolare interesse poiche una delle sue proteine (E1b) presenta una significativa omologia di sequenza aminoacidica con un peptide del glutine antigenicamente attivo. L'infezione virale e la conseguente esposizione alla gliadina puo scatenare lo sviluppo dell'enteropatia come risultato della cross-reattivita immunologica, ma l'evidenza sperimentale non e definitiva.
Studi familiari
La suscettibilita alla malattia e determinata, in larga misura, da fattori genetici. Cio e suggerito dal verificarsi di piu casi in una stessa famiglia, essendo la prevalenza di celiachia, diagnosticata nei parenti di primo grado, di circa il 10%. Inoltre, si e osservata concordanza in circa il 75% dei gemelli monozigoti con la malattia. La percentuale di concordanza tra gemelli HLA-identici e di circa il 30%, questo indica che la maggior parte della suscettibilita genetica mappa nella regione HLA sul cromosoma 6.
Markers genetici
La piu forte associazione e con i markers della regione D degli HLA di classe II; le associazioni con la regione classe I e III sono secondarie al linkage disequilibrium. Piu recentemente, osservazioni provenienti da popolazioni diverse, hanno suggerito che l'associazione principale della malattia celiaca sia con l'eterodimero DQ alfa/beta codificato dai geni DQA1* 0501 e da DQB1*0201, localizzati sia in cis (nei soggetti DR3 DQP2 positivi) sia in trans ( nei soggetti eterozigoti DR5 DQ7/DR7 DQ2). Tale molecola DQ si e osservato che e presente in piu del 95% dei pazienti celiaci rispetto al 20-30% dei controlli. I dati disponibili nei pazienti celiaci DQ2-negativi indicano che essi esprimono pressoche invariabilmente gli alleli HLA DR4 DQw8. E stato proposto un effetto di dosaggio genico poiche i soggetti portatori di una dose doppia DQB1*0201 si e osservato che hanno un rischio maggiore di sviluppare la malattia. Il meccanismo piu probabile per spiegare l'associazione tra i geni HLA di classe II e che la molecola DQ leghi un frammento peptidico di un antigene coinvolto nella patogenesi della malattia per presentarlo alle cellule T.
Altri geni, oltre a quelli HLA, possono conferire suscettibilita alla malattia. Considerando l'importanza della risposta immune nella patogenesi della malattia, i geni candidati sono quelli influenzanti la risposta delle cellule T. Tra questi, vi sono geni per i recettori delle cellule T (TCR), geni coinvolti nei meccanismi di processing o trasporto di peptidi all'interno delle cellule e geni controllanti la sintesi delle citochine o dei loro recettori. A questo proposito, un allele piu raro di quello del TNF (tumor necrosis factor)-alfa (polimorfismo della regione promoter) e associato alla malattia. Si attendono altri dati sui geni associati alla malattia, provenienti dallo screening genomico completo che attualmente si sta conducendo in molti laboratori, analizzando le coppie di gemelli con morbo celiaco.
Patogenesi
Tutte le prove disponibili suggeriscono l'esistenza di un'attivazione glutine-dipendente dell'immunita a livello di mucosa nel morbo celiaco. Comunque, non esiste solo un'alterata risposta immunitaria a livello di mucosa, ma anche un'iperproduzione di immunoglobuline ed una evidenza immunoistochimica dell'attivazione a livello subepiteliale del complemento, che puo contribuire alla patogenesi della lesione mucosa. D'altra parte, non tutte le caratteristiche della lesione celiaca possono essere riprodotte in tali sistemi; il danno enterico presente a livello di mucosa celiaca e assente in modelli animali di ipersensibilita mucosa ritardata. Infine, modelli di prova in vivo ed in vitro rappresentano, dal punto di vista immunologico, una risposta 'di richiamo'. Rimane da capire quale sia l'evento primario determinante la sensibilizzazione al glutine e la conseguente risposta immunitaria della mucosa.
(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Diagnosi
I due requisiti necessari per la diagnosi di morbo celiaco sono: (1) riscontro di atrofia dei villi con iperplasia delle cripte ed alterazioni della superficie epiteliale, mentre il paziente sta assumendo adeguate quantita di glutine; e (2) completa remissione della sintomatologia clinica dopo l'esclusione del glutine dalla dieta. Il riscontro di anticorpi IgA circolanti antigliadina, antireticolina ed antiendomisio al momento della diagnosi, e la loro scomparsa durante la dieta priva di glutine, facilita la diagnosi. Una biopsia di controllo per verificare le conseguenze sull'architettura mucosa della dieta priva di glutine e considerata necessaria solo in pazienti con risposta clinica ambigua alla dieta ed in pazienti asintomatici al momento dell'esordio (come e spesso il caso dei pazienti diagnosticati durante programmi di screening quali, ad esempio, parenti di primo grado di pazienti celiaci).
Il test al glutine non e considerato necessario, salvo in circostanze particolari. Tra queste, situazioni in cui e dubbia la diagnosi iniziale, per esempio, quando non viene effettuata nessuna diagnosi iniziale, o quando il campione bioptico risulta non adeguato o non caratteristico per morbo celiaco. Inoltre, il test diagnostico puo essere necessario per escludere altre cause (per es. enteropatia sensibile alle proteine del latte, sindrome post-enterite, giardiasi), che possono essere responsabili dell'appiattimento della mucosa. Dato che la maggior parte di queste malattie si verifica nei primi due anni di vita, il test al glutine e raccomandato piu spesso in pazienti diagnosticati prima dei 2 anni di vita. Per quanto riguarda l'eta alla quale il test dovrebbe essere effettuato, non e consigliabile sottoporre al test al glutine bambini che abbiano eseguito da poco la prima biopsia. Si e osservato che bambini sottoposti a test prima dei 3 anni di eta presentano difetti allo smalto degli incisivi permanenti centrali. Inoltre, la crescita risente del test al glutine. Quando i bambini sono piu grandi e generalmente piu in grado di collaborare durante l'esecuzione degli esami, e piu semplice, dal punto di vista tecnico, ottenere un campione proveniente dal piccolo intestino per l'esame istologico. Il test al glutine non andrebbe effettuato prima dei 7 anni di eta e durante lo scatto di crescita puberale.
Una volta deciso, il test al glutine va effettuato sempre sotto stretto controllo medico. Dovrebbe essere preceduto da una valutazione istologica ed eseguito con una dose standard di almeno 10 grammi di glutine la giorno, senza interruzione delle normali abitudini dietetiche. Un'altra biopsia viene effettuata quando si ha un'apprezzabile remissione della sintomatologia clinica o, in ogni caso, dopo 3-6 mesi. I test di laboratorio (IgA antigliadina, reticolina, endomisio, i tests di assorbimento e permeabilita), piu della sintomatologia clinica, possono essere di aiuto nello stabilire il momento in cui effettuare la biopsia per abbreviare la durata del test al glutine. Se pochi o nessun cambiamento dell'architettura mucosa risultano evidenti, i pazienti vanno seguiti strettamente e deve essere ottenuta un'altra biopsia, in assenza di sintomi o di alterazioni dei test di laboratorio, a 2 anni di distanza. Se l'aspetto istologico rimane immodificato, e fondamentale il follow-up a lungo termine nell'eta adulta, con la prospettiva di eseguire ulteriori biopsie, se i sintomi ricompaiono o se i titoli anticorpali risultano alterati.
(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Terapia
Dieta priva di glutine
Sin dal momento dell'identificazione del glutine come fattore eziologico del morbo celiaco, una dieta stretta priva di glutine ha rappresentato il punto di svolta nel trattamento di questi pazienti. La dieta deve escludere grano, segale, orzo; l'avena dovrebbe anch'essa essere esclusa, dato che la sua tossicita deve ancora essere completamente smentita e anche a causa della possibilita che piccole quantita di gliadina possano contaminarla; il riso ed il mais non sono tossici e sono generalmente utilizzati come sostituti del grano.
La risposta clinica all'allontanamento del glutine e spesso notevole, ma deve essere sottolineato che la dieta priva di glutine e consigliata sia ai pazienti sintomatici che a quelli asintomatici. La normalizzazione della biopsia digiunale si verifica dopo circa 6 mesi. La causa piu probabile di assenza di risposta e il fallimento dell'adesione stretta alla dieta, ma va considerata anche la possibilita che il paziente abbia un'allergia ad altre proteine della dieta, un linfoma, o un'immunodeficienza. Le conoscenze attuali sono fortemente a sostegno della linea secondo la quale l'esclusione della gliadina e delle proteine correlate deve essere completa e continuare per tutta la vita dei pazienti. Infatti, e stato dimostrato che il rischio di sviluppare in seguito linfomi intestinali di piccole dimensioni e aumentato solo in pazienti che seguono una dieta con quantita ridotte di glutine o in quelli che seguono una dieta normale, mentre nei pazienti che abbiano seguito una dieta priva di glutine per 5 anni o piu, il rischio di sviluppare neoplasie (aumentata morbidita per cancro della bocca, della faringe, dell'esofago e stata osservata nei pazienti celiaci) non e aumentato rispetto alla popolazione generale.
Le neoplasie non rappresentano l'unico rischio a cui sono esposti i pazienti che non rispettano la dieta priva di glutine; deficit nutrizionali, e la piu recente osservazione che il rischio di sviluppare malattie autoimmuni e correlato alla durata dell'esposizione al glutine sono considerazioni aggiuntive.
(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
Altre misure terapeutiche
Vanno corretti deficit di vitamine specifiche, minerali, ed elementi. La terapia sostitutiva puo di solito essere interrotta dopo che sia stata documentata la guarigione clinica ed istologica con dieta priva di glutine. Raramente sono necessari altri accorgimenti dietetici. L'attivita di disaccaridasi e notevolmente diminuita nella mucosa celiaca atrofica, ma si consiglia di evitare il latte ed altri prodotti contenenti lattosio solo se l'intolleranza diventa clinicamente manifesta. In secondo luogo, il deficit di lattasi si risolve rapidamente dopo l'istituzione di una dieta priva di glutine ed il latte puo essere generalmente tollerato dopo 2-4 settimane di dieta. Quando i pazienti si presentano con crisi celiaca, la correzione rapida della deplezione di liquidi e delle alterazioni elettrolitiche e di fondamentale importanza; la terapia steroidea e utile. La somministrazione a breve termine di steroidi (2 mg/kg di prednisone nelle 24 ore per 1-2 settimane) puo anche essere utilizzata nei bambini affetti da forme piu gravi, nei quali l'anoressia ed il malassorbimento non rispondono rapidamente alla dieta priva di glutine.
(Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).
FONTE: http://malattierare.regione.veneto.it/
La malattia celiaca da diritto ad un’esenzione del ticket per quanto riguarda sia i prodotti senza glutine (SOLO SE ACQUISTATI IN FARMACIA), sia le analisi periodiche che bisogna effettuare per questa patologia.
Conseguentemente alla diagnosi, il celiaco deve essere seguito attraverso un protocollo cosiddetto di “follow-up[1]”, affinché sia certa la ben aderenza (compliance) alla dieta.
Gli obiettivi di questo protocollo post-diagnosi sono:
- Gli anticorpi specifici positivi al momento della diagnosi devono negativizzarsi nel giro di 6 mesi-1 anno;
- I villi devo mostrare ricrescita;
- Non vi devono essere conseguenze relativamente a neoplasie intestinali o altre patologie autoimmuni, né alterazioni metaboliche quali, ad es.dislipidemia o steatopatite non alcolica.
Ecco perchè il sistema sanitario nazionale mette a disposizione l’esenzione dal ticket.
Per la certificazione, bisogna recarsi alla ASL di appartenenza con :
- Fotocopia del documento di diagnosi ricevuto dall’ospedale (se le biopsie sono state analizzate in ospedale), o dallo specialista.
- Fotocopia del documento di riconoscimento (da entrambi i lati).
Vi verrà rilasciato un tesserino con il codice di esenzione e (in molte asl).
Congiuntamente (o in alcuni casi, nei giorni successivi) vi rilasceranno 12 ricette (chiamate “buoni”) che dovrete presentare alla farmacia ogni mese (è conveniente utilizzare sempre la stessa perché così si “scala” l’importo) quando andrete a scegliere i vostri alimenti.
Al momento, quello che si acquista presso i supermercati si paga per intero perché solo presso le farmacie le ricette saranno valide.
Ogni buono/ricetta mensile ha un valore preciso, che varia in base all’età e al sesso (in rari casi ache a seconda della regione).
I limiti di spesa mensili sono riportati[2] nel sito http://www.celiachia.it/ dell’AIC e sono:
Tuttavia, come precedentemente detto, i dati variariano da regione a regione (a causa della legge sulla deregulation delle regioni), infatti (per esempio) nel Lazio il limiti sono leggermente inferiori (di qualche centesimo) :
Tabella del Lazio:
La celiachia dal 23 Aprile 2008 è stata passata dalla tabella dalle malattie rare a quella delle malattie croniche[3].
Detto passaggio non ha però modificato le prestazioni in regime di esenzione.
E’ stato semplicemente un atto dovuto poiché il numero dei celiaci italiani è notevolmente aumentato e quindi non può essere considerata più malattia rara.
Quindi il vecchio codice RI0060 “sprue celiaca” è diventato 059 “Malattia Celiaca”.
Alcune ASL hanno ancora il vecchio codice che però viene ancora accettato dalle farmacie.
Va detto che il d.m. 279/2001 (decreto Veronesi) stabiliva[4] che per ciò che concerne le analisi di screening per la celiachia dei soggetti aventi parentela di I grado con un celiaco certificato (ma anche per la variante della Dermatite Erpetiforme, la cosiddetta “celiachia della pelle” i cui codici di esenzione sono erano (DERMATITE ERPETIFORME RL0020, SPRUE CELIACA RI0060), dette analisi, anche per i familiari, erano soggette a regime di esenzione (solo le analisi).
Tuttavia anche questo dipende da regione a regione. E’ consigliabile pertanto chiedere al proprio medico di famiglia, specificando che detto codice per i familiari è R99.
[1] http://www.celiachia.it/norme/Delib2007_12_20.asp
[2] http://www.celiachia.it/norme/dm2006_05_04.asp
[3] http://www.celiachia.it/norme/dpcm_lea2008.asp
[4] http://www.aiclazio.it/normativa/esenzione_ticket.htm
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