PUBERTA' PRECOCE

     PUBERTA' PRECOCE

Si parla di pubertà precoce quando la maturazione sessuale inizia prima degli 8 anni nella femmina e dei 9 nel maschio.

La pubertà precoce vera è dovuta all'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisario con conseguente sviluppo e maturazione delle gonadi, comparsa dei caratteri sessuali secondari, della spermatogenesi o dell'oogenesi.

La pseudopubertà precoce, invece, è lo sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie a causa di livelli elevati in circolo di estrogeni e androgeni, che possono essere secreti da un tumore gonadico o surrenalico, ma senza attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisario.

Nei ragazzi, le cause di pseudopubertà precoce sono tumori secernenti gonadotropine, come gli epatoblastomi e i rari tumori della ghiandola pineale, tumori testicolari, difetti enzimatici e testotossicosi. Nelle ragazze, le cause comprendono le cisti follicolari dell'ovaio, tumori a cellule della granulosa e/o della teca, difetti degli enzimi surrenalici e, raramente, tumori surrenalici femminilizzanti.

La testotossicosi è un disordine raro dei ragazzi che comporta una pubertà precoce gonadotropino-indipendente familiare. In questa sindrome, sono stimolate sia la gametogenesi che la steroidogenesi senza un aumento delle gonadotropine.

La sindrome di McCune-Albright è costituita dalla classica triade: pseudopubertà precoce con displasia fibrosa poliostotica e pigmentazione caffè-latte. L'asse ipotalamo-ipofisario generalmente ha caratteristiche prepuberali ed è associato a cisti ovariche responsabili della maturazione sessuale.

Si parla di pubarca precoce quando si ha soltanto la comparsa di peli pubici prima degli 8 anni nella femmina e di 9 anni nel maschio, di adrenarca precoce se si ha solo la comparsa di peli ascellari e pubici prima degli 8 anni nella femmina e di 9 nel maschio, di telarca prematuro, se si ha lo sviluppo della ghiandola mammaria prima degli 8 anni nel soggetto di sesso femminile. Queste manifestazioni possono annunciare l'inizio della pubertà, ma il telarca, il pubarca e l'adrenarca prematuri si verificano indipendentemente da ogni ulteriore sviluppo. Quando queste condizioni si verificano senza nessun segno di maturazione puberale, sono generalmente benigne. Un controllo attento di tutte queste condizioni è necessario, specialmente per verificare la progressione dello sviluppo puberale.

Eziologia e incidenza

Nella maggior parte dei casi di pubertà precoce vera nelle femmine >4 anni, può non essere rilevata nessuna causa specifica, anche se le lesioni del SNC si riscontrano frequentemente nelle bambine con età < 4 anni con pubertà precoce vera. Invece, il 60% dei maschi ha alla base una patologia identificabile. Le cause organiche in entrambi i sessi sono rappresentate da tumori intracranici, in particolare affezioni ipotalamiche (amartomi, raramente craniofaringiomi) o della regione pineale (teratoma, pinealoma), neurofibromatosi e alcune malattie rare. L'incidenza della pubertà precoce vera è 2-5 volte più alta nelle femmine.

Sintomi, segni e diagnosi

Nella pubertà precoce, sia vera che falsa, i maschi possono presentare sviluppo di peli ascellari, pubici e del viso, accrescimento del pene, aspetto maschile. I soggetti di sesso femminile mostrano sviluppo del seno e comparsa dei peli pubici e ascellari. Nella pubertà precoce vera, nella donna, si avrà molto più comunemente la comparsa del ciclo mestruale, ma la mestruazione può presentarsi ugualmente nella pseudopubertà precoce (come nella sindrome diMcCune-Albright). Un tipico odore corporeo e l'acne, così come le modificazioni del comportamento, possono essere presenti in entrambi i sessi. L'accrescimento staturale è in un primo tempo rapido in ambedue i sessi, ma la statura definitiva sarà compromessa per la precoce saldatura delle epifisi. L'aumento di volume dei testicoli e delle ovaie generalmente manca nella pseudopubertà precoce. Tuttavia, si possono evidenziare delle cisti ovariche in alcuni casi di sindrome di McCune-Albright o in associazione a sporadiche mestruazioni.

Le indagini di laboratorio dipendono dalla valutazione clinica iniziale dopo un'anamnesi accurata e un attento esame obiettivo. Possono essere dosati i livelli dei seguenti ormoni: b-gonatropina corionica umana, estradiolo sierico, testosterone, deidroepiandrosterone solfato, 17-idrossiprogesterone, ormone luteinizzante (LH), ormone follicolo-stimolante (FSH) e prolattina. Gli studi radiologici comprendono la radiografia della mano e del polso di sinistra per stabilire l'età ossea, così come l'ecografia pelvica e surrenalica e la RMN o TAC del cranio. La pubertà precoce indipendente dalle gonadotropine può essere diagnosticata quando si hanno valori prepuberali di gonadotropine in risposta al releasing hormone ipotalamico esogeno (GnRH, anche conosciuto come luteinizing hormone-releasing hormone) nei maschi o nelle femmine in assenza di tumori o altre cause di pubertà precoce. Una risposta puberale al test di stimolazione con GnRH richiede ulteriori indagini per escludere lesioni del SNC prima di far diagnosi di pubertà precoce idiopatica.

Terapia

Si può effettuare la seguente terapia per la pubertà precoce vera al fine di sopprimere la secrezione delle gonadotropine ipofisarie (LH e FSH) fino all'inizio della normale pubertà: un agonista del GnRH (un analogo del GnRH), come l'istrelin acetato alla dose di 10 mg/kg/die SC; o il nafarelin acetato 1600 mg/die per via intranasale in due dosi q 12 h; o il leuprolide acetato 0,2-0,3 mg/kg/ dose (minimo, 7,5 mg) IM q 4 sett. Si devono controllare le risposte dei pazienti al trattamento modificando in modo corrispondente i dosaggi dei farmaci.

Nel caso della pubertà precoce non dipendente dalle gonadotropine (testotossicosi nei maschi e sindrome di McCune-Albright), gli antagonisti degli androgeni (p. es., spironolattone o ciproterone acetato) riducono gli effetti dell'eccesso di androgeni. Il farmaco antimicotico ketoconazolo riduce il testosterone nei maschi affetti da testotossicosi. Il testolattone, un inibitore dell'aromatasi, riduce l'estradiolo sierico ed è efficace nel trattamento delle ragazze affette da sindrome di McCune-Albright.

Nella maggior parte dei casi, si devono asportare i tumori ormono-producenti, in modo specifico, nelle ragazze, i tumori delle cellule della granulosa. Tuttavia, è necessaria una sorveglianza prolungata per la possibilità di recidive nell'altro ovaio. L'escissione è ugualmente una possibilità per le numerose neoplasie che causano la pseudopubertà nei maschi. Tuttavia, alcuni di questi tumori sono in genere violentemente maligni e associati a elevata mortalità.