LA NUTRIZIONE PARENTERALE NEL NEONATO E NEL BAMBINO

LA NUTRIZIONE PARENTERALE NEL NEONATO E NEL BAMBINO
 
                                                                    INTRODUZIONE
Questo modulo professionale è rivolto ad infermieri che operano in ambito pediatrico – neonatologico e che correntemente si occupano della gestione della Nutrizione Parenterale.
La nostra esperienza professionale si svolge in una terapia intensiva neonatale e quindi l’impronta del corso affronterà in maniera più specifica gli aspetti di questa realtà.
L’infermiere è parte integrante del Team-Nutrizione. Il suo ruolo, con l’abolizione del Mansionario, è regolamentato dal Profilo Professionale.

L’uso ottimale della NP ha determinato una notevole riduzione della mortalità nei pazienti pediatrici affetti da malattie congenite o acquisite, così come nella gestione dei neonati prematuri. I neonati che nascono prematuramente non accumulano scorte energetiche. In alcuni di essi, vista l’incapacità di alimentarsi per via orale, le scorte energetiche possono esaurirsi in 3 -4 giorni senza l’utilizzo di NP, con conseguente carenza di Proteine, Vitamine ed Oligoelementi. Questa situazione è ad alto rischio di mortalità ed è per questo che i neonati prematuri o di basso peso alla nascita rappresentano la gran parte della popolazione pediatrica che riceve NP.
 
INDICAZIONE ALLA NUTRIZIONE PARENTERALE
· Basso peso alla nascita
· Grossa chirurgia (chirurgia gastro-intestinale, post-trauma, ecc.)
· Malattie infiammatorie intestinali (morbo di Chron, rettocol. Ulcerosa)
· Problemi respiratori (fibrosi cistica)
· Problemi acuti di alimentazione (pancreatine, enterocolite necrotiz.)
· Infezioni
· Ustioni
 
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
La valutazione nutrizionale iniziale del paziente, si effettua attraverso la rilevazione delle misure antropometriche, dello stato di idratazione e dei parametri bio-umorali.
Nessuno di questi parametri preso singolarmente è espressione di uno stato di nutrizione normale o carente, ma confrontati fra loro, delineano con ottima approssimazione lo stato dei componenti corporei.
 
MISURE ANTROPOMETRICHE
Comportano la rilevazione del Peso Corporeo, dell’Altezza, della Circonferenza Cranica e della Plicometria Cutanea. Quest’ultimo parametro consiste nel rilievo, mediante apposito calibro, dello spessore della plica cutanea a livello del punto medio del braccio, in corrispondenza del Tricipite. La plicometria cutanea è un rilevamento, nella sua banalità molto delicato, in quanto si presta ad interpretazioni soggettive della misurazione. E’ quindi consigliabile che le misurazioni siano sempre eseguite da un unico osservatore. I valori del peso corporeo, dell’altezza e della circonferenza cranica vengono riportati su appositi schemi standardizzati (percentili) per determinare le curve di accrescimento.
 
STATO DI IDRATAZIONE
Si valuta attraverso la determinazione del bilancio idrico (calcolo delle entrate e delle uscite). Per entrate si intendono tutti i liquidi ricevuti, compresi i farmaci somministrati. Per uscite si intendono tutti i liquidi persi (urine, feci, liquidi drenati da sng o gastrostomia, perdite di sangue, liquidi di drenaggio di ferite chirurgiche).
PARAMETRI BIO-UMORALI
I parametri bio-umorali usati nella valutazione dello stato nutrizionale sono quelli relativi alla crasi ematica del paziente. Vengono quindi valutati gli elettroliti plasmatici, la funzionalità renale ed epatica e l’emocromo per rilevare precocemente delle eventuali alterazioni che possono verificarsi dopo inizio di NPT.
 
SCELTA DEL TIPO DI NUTRIZIONE PARENTERALE
Il tipo di NP da adottare risponde allo stato patologico del paziente e la sua prescrizione è di esclusiva competenza medica.
La NP può essere distinta in :
· NP TOTALE nel caso in cui tutto il fabbisogno calorico, proteico ed idro-elettrolitico è coperto dalla nutrizione endovenosa. Una tale nutrizione può definirsi anche COMPLETA quando si aggiungono gli oligoelementi e le vitamine.Quando si inizia una NPT la quota di glucosio deve aumentare gradualmente fino a raggiungere il pieno regime dopo 5-7 giorni. Quando si prevede invece di sospenderla è indispensabile una graduale e progressiva diminuzione dell’apporto glucidico, per passare quindi ad una nutrizione parziale.
· NP PARZIALE quando gli apporti della nutrizione endovenosa vengono integrati con quelli della nutrizione entrale che può essere somministrata per gavage o per os. In questa fase l’I.P. deve controllare lo sviluppo della funzione orale, per promuovere ove possibile l’inizio di una alimentazione di tipo naturale.
 
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
La NP può essere somministrata sia per via periferica che centrale. La scelta della via più idonea dipende dallo stato nutrizionale del paziente, dalle calorie necessarie e dal tempo di utilizzo della Nutrizione.
Poiché l’alta osmolarità causa flebite, la soluzione di glucosio somministrata per via periferica non dovrebbe eccedere la concentrazione del 10%. La via periferica può essere utilizzata nei neonati di peso adeguato all’età gestazionale con appropriate scorte nutrizionali e che probabilmente tollereranno l’alimentazione orale in 1-2 settimane. La NP può fornire abbastanza calorie e nutrienti per sostenere adeguatamente l’organismo (glucosio, aminoacidi, lipidi). La via di infusione centrale è necessaria nel caso in cui la NP sarà somministrata per lunghi periodi, in caso di restrizioni di fluidi (più calorie e meno liquidi), o in caso di bisogno aggiuntivo di calorie (accrescimento – riparazione tissutale).
 
SCELTA DELL’ACCESSO VENOSO
Le sedi di accesso venoso periferico di elezione sono:
· VENA GIUGULARE ESTERNA
· VENA CEFALICA E BASILICA
· VENA DEL DORSO DELLA MANO
· VENA SAFENA
· VENA PEDIDIA
Le sedi di accesso venoso centrale sono:
 
· VENA OMBELICALE (nei primi giorni di vita)
· Vena dell’avambraccio per posizionamento catetere percutaneo fino a giungere in prossimità dell’atrio dx
· VENA GIUGULARE con puntura diretta o con tecnica a cielo aperto
 
TIPI DI CATETERE
Per il cannulamento di un accesso venoso periferico, si utilizza un ago cannula di calibro adeguato al diametro della vena prescelta.
Prima della cannulazione di un’accesso venoso centrale viene fatta una valutazione inerente il tipo di vena scelta e il peso del neonato (es : piccolo per età gestazionale), oppure il tipo di vena scelta e l’età del paziente pediatrico.
Nei neonati o nei pretermine, per la cannulazione della vena ombelicale si utilizzano cateteri in Poliuretano di varie misure (2,5 CH – 3,5 CH – 5 CH), che possono restare in sede per 14 giorni, ma che per questioni di sicurezza nella prevenzione delle infezioni, nel nostro reparto vengono mantenuti in sede per non più di 6 giorni.
Per l’inserimento di un catetere percutaneo attraverso l’uso di vena periferica, si utilizzano cateteri venosi centrali in Poliuretano di varie misure espresse in GAUGE. La confezione riporta sia la misura del catetere che quella dell’ago . Questo tipo di catetere può restare in sede per lunghi periodi, quindi verrà rimosso non tanto per il tempo utile trascorso, ma perché non più necessario.
Nel caso di pazienti pediatrici, si utilizzano cateteri venosi centrali che possono essere suddivisi in:
 
1. DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI (Broviac-Hickman)
 
2. DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI (Port)
I primi vengono posizionati attraverso la tecnica di tunnellizzazione sottocutanea, che serve a limitare l’eventuale insorgenza di infezioni. La parte prossimale al punto di introduzione, ha un tragitto esterno. Nella parte sottocutanea il catetere è dotato di una cuffia in Dacron, che reagendo con i tessuti favorisce una reazione di granulazione che permette al catetere di auto ancorarsi.
I secondi vengono posizionati attraverso la tecnica di tunnelizzazione sottocutanea, che serve a limitare l’eventuale insorgenza di infezioni. Il catetere venoso rimane impiantato nel sottocutaneo in tutta la sua lunghezza. Nella sua parte terminale presenta un recevoir – membrana, che può essere facilmente raggiungibile attraverso puntura diretta con ago di Huber.
 
PROCEDURE DI INCANNULAMENTO VENOSO PERIFERICO E CENTRALE
Nella cannulazione dell’accesso venoso periferico, l’I.P. è completamente autonomo nella individuazione della sede, del materiale necessario e del corretto fissaggio. Per la prevenzione delle infezioni è importante un accurato lavaggio delle mani, antisepsi della cute del paziente ed utilizzo di guanti non sterili.
Nella cannulazione dell’accesso venoso centrale l’I.P. collabora con il medico. E’ di competenza infermieristica il corretto posizionamento del paziente, la preparazione del materiale occorrente, rispettando rigorosamente le regole dell’asepsi e quindi utilizzando materiale sterile per la procedura.
Per ridurre i rischi di infezione è importante l’utilizzo di copricapo, mascherina, camice sterile.
 
CORRETTA PREPARAZIONE DELLA SACCA E ALLESTIMENTO DELLA STESSA
La sacca di NP viene preparata dal medico farmacista, su richiesta personalizzata stilata dal medico di reparto. Nella richiesta viene specificato:
· Nome, cognome, età del paziente
· Reparto, data
· Peso
· Patologia
· Componenti della miscela (zuccheri, aminoacidi, lipidi)
· Volume sacca
· Tipo di accesso venoso (periferico o centrale)
La preparazione avviene in apposito locale della farmacia utilizzando cappa a flusso laminare, riempitrice automatica per l’inserimento dei vari componenti della miscela, adottando una precisa successione per evitare interazioni tra loro. Lo schema di riempimento è il seguente:
· Zuccheri
· Aminoacidi
· Acqua
· Sali
· Oligoelementi
· Vitamine
· Lipidi
La sacca così preparata verrà munita di etichetta adesiva dove sono riportati tutti i dati ed inviata in reparto.
In reparto la sacca si controlla per verificarne l’integrità e la corretta conservazione.
Esistono 2 tipi di preparazioni:
 
1. SACCA SENZA LIPIDI (aspetto trasparente)
 
2. SACCA CON LIPIDI (aspetto lattescente)
In presenza di una sacca senza lipidi bisogna accertare che non ci siano precipitati, cioè particelle in sospensione.
In presenza di una sacca con lipidi bisogna controllare che no ci sia disomogeneità o separazione della sospensione lipidica.
Prima di preparare la sacca per l’infusione, occorre verificare che i dati anagrafici del paziente e la composizione della miscela siano sovrapponibili alla prescrizione medica, sia sul foglio di accompagnamento che sulla cartella.
Prima della somministrazione della nuova sacca, si prepara il nuovo set infusivo avendo cura di rispettare le regole dell’asepsi, utilizzando materiale monouso sterile.
Si dovrebbe evitare l’utilizzo di connettori lungo la linea infusiva, ma se il loro utilizzo risultasse indispensabile, per prevenire un inquinamento microbiologico occorre utilizzare garze impregnate di disinfettante iodato o appositi presidi di protezione.
Specificatamente in T.I.N. per la somministrazione di N.P. si utilizzano pompe infusionali volumetriche MICRO, che permettono sia di infondere a minime velocità, che un attento controllo dei liquidi infusi. Il volume dei liquidi da infondere nelle 24 ore viene stabilito dal medico e riportato su apposito schema infusionale, dove l’I.P.dopo verifica apporrà la velocità di infusione, la sede e la sua firma. Se la preparazione contiene vitamine e/o lipidi, deve essere protetta dalla luce.
 
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE
Il monitoraggio del paziente in trattamento con N.P. è rivolto al controllo di tutti i parametri vitali, che vengono rilevati dall’I.P. con frequenza stabilita dal medico in base alla gravità del paziente. Bisogna essere molto attenti nel diagnosticare precocemente una sepsi, che può essere causata sia dall’utilizzo del C.V.C che da qualche altra patologia settica in atto. Un attento monitoraggio, attraverso accertamenti di laboratorio e clinici, permette di evitare l’insorgenza di alcune complicanze.
ESAMI DI LABORATORIO

	Tre volte per Settimana	Una volta Per settim.	Giornalm. o più volte
Urea	si	si
Creatinina	si	si
Sodio	si	si
Potassio	si	si
Cloro	si	si
Calcio	si	si
Fosforo	si	si
Magnesio	si	si
Glicemia			si
Bilir. Totale		si
ALT- GGT		si
Proteine Totali		si
Fosfatasi Alcalina		si
Trigliceridi		si
Ematocrito		si
Glicosuria			si

ESAME CLINICO

	Una volta Per settim.	Giornalm. o più volte
Parametri vitali		si
Entrate ed Uscite		si
Misure Antropometriche	si
Curve di accrescimento	si
Peso e Altezza		si

COMPLICANZE CORRELATE ALL’USO DELLA NPT
Prevenire gli eventi avversi durante la somministrazione della NP richiede una certa familiarità dell’operatore nei confronti delle necessità nutrizionali dei neonati e dei pazienti pediatrici e la conoscenza delle potenziali complicanze. Queste possono essere metaboliche, relative al catetere venoso centrale (infettive e meccaniche) e relative al catetere venoso periferico.
 
COMPLICANZE METABOLICHE
 
1. DA SOMMINISTRAZIONE DI GLUCOSIO
Comunemente sono rappresentate da IPO o IPER glicemia. I neonati sono più inclini a questo tipo di complicanza rispetto ai bambini, poiché hanno scarsi depositi di glicogeno ed una limitata capacità alla glicogenolisi.
 
2. DA SOMMINISTRAZIONE DI PROTEINE
Vanno valutate azotemia e creatinina, che se risultano aumentate in assenza di insufficienza renale, danno indicazione per un aumento di fluidi.
 
3. DA SOMMINISTRAZIONE DI LIPIDI
Sono rappresentate da iperlipidemia e iperbilirubinemia poiché, soprattutto nei neonati, gli enzimi epatici sono scarsi per l’immaturità del fegato . Le infusioni lipidiche vanno infuse dopo 16 – 24 ore di vita.
 
4. EFFETTI EPATICI
La colestasi o ittero col estatico, è la complicanza più frequente e seria vista nella somministrazione di NP nei neonati. Generalmente si manifesta dopo 2 – 6 settimane di trattamento e può evolvere in cirrosi biliare o problemi al fegato. Si può vedere lieve epatomegalia ed un aumento della bilirubinemia coniugata, seguiti da aumento nel sangue di fosfatasi alcalina e transaminasi. Le esatte cause degli effetti epatici della NP sono sconosciute, ma possono essere correlate alla somministrazione di aminoacidi, mancanza di alimentazione entrale e sovraccarico calorico.
L’uso di alimentazione entrale và fatto il prima possibile anche se in minimo apporto, stimolando la produzione di ormoni e secrezioni biliari. Quando la continuazione della NP è necessaria, per il controllo della colestasi è necessario:
· Evitare l’eccesso di calorie da somministrare (sovra-alimentazione)
· Provvedere ad un mix di calorie (destrosio,proteine e lipidi) in quantità appropriatamente bilanciate
· Provvedere ad un po’ di stimolazione entrale (quando possibile)
 
5. DEFICIENZA DI ELETTROLITI ED OLIGOELEMENTI
Molte carenze di elettroliti ed oligoelementi sono secondarie ad errato monitoraggio e supplementazione. Un eccesso di perdita di fluidi da vomito, diarrea, ferite ed altre secrezioni può causare un ulteriore perdita di elettroliti e di oligoelementi, come lo zinco. Un attento monitoraggio degli elettroliti e dei fluidi persi è necessario per evitare carenze.
 
COMPLICANZE RELATIVE AL CATETERE VENOSO CENTRALE
Le complicanze da catetere (che possono essere allo stesso tempo meccaniche o infettive) sono relative allo stato di malattia dei neonati, alle cure infermieristiche e al tipo di catetere usato.
 
1. MECCANICHE
Le più frequenti sono dovute ad un improprio posizionamento del catetere; per limitare conseguenze, si procede, dopo inserimento , a controllo radiologico, per verificare il corretto posizionamento. Tali complicanze sono rappresentate da:
PNEUMOTORACE, EMOTORACE, EMBOLIA GASSOSA, PERFORAZIONE CARDIACA, DANNEGGIAMENTO DI ARTERIE E VENE, FORMAZIONE DI TROMBI O COAGULI DI FIBRINA, DISLOCAZIONE DEL CATETERE O FORMAZIONE DI PRECIPITATI.
Un’appropriata manutenzione è fondamentale per diminuire la possibilità di occlusione. Il C.V.C deve essere assicurato con una sutura nel punto di ingresso con la cute, ed in seguito ispezionato accuratamente durante l’esecuzione di medicazioni.
 
2. INFETTIVE
I fattori che influenzano il rischio di complicanze infettive sono:
- il tempo per cui il C.V.C rimarrà in sede
- numero di vie (lumen del catetere e connettori)
- sede venosa scelta
In neonatologia e cateteri venosi centrali più utilizzati sono il catetere
ombelicale ed il catetere percutaneo.
Il primo ha maggiore incidenza di infezioni poiché la vena ombelicale è a contatto diretto con l’ambiente esterno non essendoci alcuna barriera di protezione cutanea o sottocutanea tra i due.
Il secondo è una via venosa più sicura poiché una eventuale infezione del punto di ingresso incontra prima uno strato sottocutaneo, poi una vena periferica lontana dai grossi vasi.
Per ridurre il rischio infettivo dei C.V.C è importante effettuare:
· Monitoraggio stretto dei segnali di infezione
( febbre, aumento irritabilità del paziente, arrossamento nel punto di inserzione del catetere)
· Cambio della medicazione ogni 2 -3 giorni
E’ consigliabile utilizzare cerotto semipermeabile trasparente in poliuretano che permette un osservazione costante del sito ed una limitazione delle manovre infermieristiche
· Appropriata tecnica asettica durante il cambio delle soluzioni infusive
· Utilizzo di appositi presidi o soluzioni antisettiche intorno ai connettori
· Limitare al massimo la durata di utilizzo del C.V.C quando non è più essenziale
 
COMPLICANZE RELATIVE AL CATETERE VENOSO PERIFERICO
Le complicanze relative al loro utilizzo sono rappresentate da flebiti , stravaso di infusione ed infezione da catetere. Un aumentato rischio è costituito da infusioni con emulsioni di lipidi. E’ importante monitorare la presenza di edema, rossore, medicazione umida.
 
PASSAGGIO AD ALIMENTAZIONE ENTERALE
Sebbene la NP nei neonati e nei pretermine provvede a tenerli in vita con i suoi nutrienti e favorisce il loro accrescimento, il suo uso può avere effetti fisiologici negativi che riguardano il tratto gastro – intestinale. Il digiuno provoca una diminuzione nella produzione di ormoni gastro – intestinali, atrofia della mucosa gastrica, diminuzione della produzione delle IGA, una diminuzione nella motilità gastro intestinale ed un incremento nell’incidenza di ulcerazioni intestinali. Questi effetti causano una diminuzione della capacità digestiva e di assorbimento del tratto intestinale, aumentando il rischio di infezioni batteriche sistemiche. Per ridurre al minimo questi effetti, la NE dovrebbe essere iniziata il più presto possibile. Un costante uso di piccoli volumi di NE come supplemento alla NP, stimolerà le funzioni del tratto gastro – intestinale. E’ importante osservare il neonato, per individuare intolleranze alla NE.
 
CONCLUSIONI
Per molti pazienti pediatrici, la NP è un intervento salvavita e provvede all’energia necessaria per l’accrescimento, la riparazione dei tessuti quando non è possibile un’alimentazione di tipo enterale. Una certa familiarità con i fabbisogni nutrizionali, con le complicanze e con i metodi di monitoraggio può aiutare a ridurre al minimo le complicanze in questo tipo di pazienti.
 
Bibliografia:
E.GALLI, Alimentazione parenterale ed enterale, Masson editori. CLAUDIO SPAIRANI, TIZIANA LAVALLE, Procedure e linee guida di assistenza infermieristica ANIN, Edizioni Masson.
PIERLUIGI BADON, SIMONE CESARO, Manuale di nursing pediatrico, Casa Editrice Ambrosiana.
JOHN A. KERNER, Jr Manual of pediatric parenteral nutrition,
Wiley Medical.
CDC, Guideline for the Prevention of Intravascular Catheter – Related Infections 2002.
John R.Wesley, Debra K. Bello, Parenteral Nutrition in the Neonatal and Pediatric Patient, an online Continuing Education Course for Healthcare Professionals.
FONTE: Bontempi Stefania*, V.I. – Vignini C., I.P.
T.I.O. “G. Salesi” - Ancona
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