LE CONNETTIVITI Sono malattie a patogenesi autoimmune che possono interessare più organi contemporaneamente con modalità di esordio clinico variabile.
Le principali connettiviti sono:
- Sclerosi sistemica progressiva (SSP)
- Polimiosite (PM) e dermatomiosite (DM)
- Poliarterite nodosa (PN)
- Lupus eritematoso sistemico (LES)
- Artrite reumatoide (AR)
Malattia caratterizzata da ispessimento della cute (sclerodermia) e delle mucose di vari tessuti (esofago, interstizio polmonare, glomeruli, muscoli) da versamento pleurico, vasculite ed atre manifestazioni
sistemiche (SSP). Malattia idiopatica poco frequente con distribuzione ubiquitaria e rapporto femmine – maschi di 3 a 1 che insorge tra i 20 – 50 anni.
POLIMIOSITE (PM) E DERMATOMIOSITE (DM)
La polimiosite è una malattia infiammatoria dei muscoli scheletrici caratterizzata da ipotonia simmetrica dei muscoli ed alterazioni cutanee.
La dermatomiosite è una dermatite con tipiche alterazioni lillà delle palpebre ed edema periorbitale. Dermatite eritematosa e desquamativa del dorso delle mani e di altre superfici cutanee.
La polimiosite e la dermatomiosite possono associarsi ad alcune neoplasie (carcinoma della mammella o dello stomaco).
SINDROME DI SJOGREEN
È una sindrome che nella forma primaria dà prevalentemente secchezza della bocca (infiammazione delle ghiandole salivari) e degli occhi (infiammazione delle ghiandole lacrimali), e che nella forma secondaria dà anche artriti migranti (dovuta ad artrite reumatoide o ad altre connettiviti).
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una malattia sistemica ad eziologia sconosciuta caratterizzata da alterazioni tessutali e cellulari dovute alla deposizione di autoanticorpi ed immunocomplessi circolanti. Vi è una certa predisposizione genetica al LES perché è associato all’HLA classe II.
Il LES è fra le connettiviti quella più frequente e colpisce prevalentemente donne (90%) e neri tra i 20 e i 50 anni, ma può interessare anche bambini e anziani. Il LES può colpire più organi ed apparati perciò non è una singola malattia, ma un complesso di segni e sintomi la cui combinazione può dar luogo a diversi sunsets.
Può avere esito mortale soprattutto per insufficienza renale cronica
LES DA FARMACI (IDRALAZINA, ISONIAZIDE)
LES CON DEFICIT EREDITARI DI FATTORI DEL COMPLEMENTO (soprattutto C2)
LUPUS CUTANEO
GLI AUTOANTICORPI NEL LES
NON ORGANOSPECIFICI
- Anticorpi anti-nucleo 98%
- Anticorpi anti-nDNA 70%
- Anticorpi anti-RNP 40%
- Anticorpi anti-SSA/Ro 30%
- Anticorpi anti-Linfociti 70%
- Anticorpi anti-Piastrine 60%
- Anticorpi anti-Eritrociti 60%
- Anticorpi anti-Tessuti Renali
- Anticorpi anti-Tiroide
La forma più frequente è il rash malare o eritema a farfalla che interessa il viso. Ha forma rilevata con teleangectasie ed è fotosensibile.
Altra manifestazione è l’eritema maculopapulare che interessa tutte le superfici scoperte ed è rilevato. Spesso è segno di riacutizzazione della malattia.
MANIFESTAZIONE DEI CAPELLI
Nel LES i capelli tendono a ricrescere (alopecia localizzata) a differenza del LED (Lupus Eritematoso Discoide) che è presente nel 20% dei casi di LES.
Si manifesta come dischi cutanei con cicatrice, dove i capelli non ricrescono. In genere il LED che esordisce come tale non evolve verso una forma sistemica (LES), questo avviene solo nel 5% dei casi.
Altre manifestazioni cutanee:
- Orticaria
- Bolle
- Edema periorbitale
- Eritema multiforme
- Panniculite (lupus profundus)
- Glomerulonefrite proliferativa o mesangiale
- Proteinuria
- Cilindruria
- Sindrome nefrosica
- Insufficienza renale
- Alterazioni cognitive
- Epilessia
- Psicosi
- Ansia
- Depressione
- Pericardite
- Endocardite verrucosa di Libman-Sachs
- Versamento pleurico
- Polmonite
- Vasculite da immunocomplessi circolanti
- Cerebrale
- Coronarica
- Retinica (cecità nel giro di pochi giorni)
- Trombosi venose e arteriose nella s. da lupus anticoagulante (LAC)
- Anemia da disordine infiammatorio cronico e da emolisi autoimmune
- Leucopenia da autoanticorpi anti-leucociti
- Trombocitopenia da autoanticorpi anti-piastrine
- Artralgie migranti
- Artrite non erosiva e non deformante
- Fibromialgie
Il tasso di fertilità resta normale, ma sono aumentati i casi di aborti spontanei e c’è un’alta percentuale di nati morti (10-30%). In una minoranza di pazienti la gravidanza riattiva la malattia, soprattutto subito dopo il parto. Utile e non dannosa per il feto la terapia cortisonica. I cortisonici (tranne DASAMETASONE e BATAMETASONO vengono inattivati dagli enzimi placentari.
TERAPIA (non esiste una terapia specifica)
- FANS
- Antimalarici di sintesi (IDROSSICLOROCHINA)
- Immunosoppressori
- Corticosteroidi
- Plasma aferesi
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica, localizzata principalmente sulle articolazioni con membrana sinoviale, ma che interessa anche altri organi (tessuto sottocutaneo, vasi sanguigni, polmoni, pleure, cuore, occhi). Insorge tra i 25 e i 50 anni colpendo nel 25% dei casi una sola articolazione (50% ginocchio, 50% altra grande articolazione) e nel restante 75% più articolazioni (60% piccole articolazioni delle mani e dei piedi, 30% grandi articolazioni).
ARTRITE REUMATOIDE CLASSICA Si associa all’HLA (autoimmune) esordendo come un’infiammazione della II e III articolazione metacarpolafalgea, bilaterale con andamento simmetrico a carattere sommatorio e non migrante. Nel tempo porta a deformazioni a colpo di vento, Nel siero si notano i fattori del reumatismo (Reuma test, test di Waaler-Rose) e nel sottocute noduli.
ARTRALGIE MIGRANTI
Si riscontrano tumefazione articolare (dovuto a sinovite e versamento endoarticolare), febbricola e noduli sottocutanei.
Il dolore infiammatorio è urente e si esacerba durante la notte, indipendentemente dal carico e dal movimento. Il dolore degenerativo (artrosico) si accentua nel tardo pomeriggio e col carico. Si attenua con il riposo e durante la notte.
IL DANNO ARTICOLARE
Inizialmente l’infiammazione interessa i tessuti molli delle articolazioni (membrana sinoviale e capsula fibrosa) e può regredire interamente. Successivamente, con al cronicizzazione, forma il panno sinoviale che invade la cartilagine distruggendola. Si formano le erosioni articolari irreversibili con le classiche deformazioni. Scompare la cartilagine e si erode l’osso. La capsula articolare si ritrae deformandosi esponendo a lussazioni e sub lussazioni le superfici articolari. L’articolazione appare deviata e anchilosata.
Artrite reumatoide iniziale delle mani.
La sinovite interessa le IFP con aspetto fusato delle dita e l’ipotrofia della muscolatura del dorso della mano.
Sinovite delle metacarpofalangi.
la tumefazione dei tessuti molli porta alla scomparsa della normale depressione tra le articolazioni metacarpofalangee.
Progressione delle alterazioni dell’artrite reumatoide.
il paziente a sinistra è ammalato da soli sei mesi, gli unici segni sono la tumefazione delle IFP e l’ipotrofia muscolare. Il paziente sulla destra è affetto dalla stessa patologia da almeno due anni, è presente sub lussazione delle metacarpofalangi, iniziale deviazione ulnare, evidente ipotrofia muscolare e deviazione del polso.
I fattori reumatoidi sono IgM anti-IGG, presenti nel sangue, ma anche in altri liquidi (pleurico, sinoviale) vengono identificati col reuma test e la Waaler-Rose. Non sono specifici artriti reumatoidi potendosi trovare anche in altre malattie immunologiche ed a basso titolo nel 2% piccola percentuale della popolazione normale (aumentano con l’età). Possono essere assenti nei primi sei mesi di malattia in una piccola percentuale di pazienti sono assenti (artrite reumatoide sieronegativa). La loro presenza da sola non è diagnosi di artrite reumatoide.
laboratorio
- VES elevata
- PCR elevata (proteina c reattiva)
- Reuma test e test Waaler-Rose positivi o negativi
- Anemia da disordine cronico
- Iposideremia
- Ferritina aumentata
- Transferrina bassa
- Piastrinosi
In prima istanza si fanno gli esami clinici. Esame radiologico dei segmenti interessati (mani su pellicole per mammografia), scintigrafia scheletrica total body con tecnezio99m, artrocentesi ed esame del liquido sinoviale. Esami di laboratorio ed eventualmente artroscopia e rmn.
TERAPIA Non esiste una terapia specifica
- FANS
- Cortisone
- Sali d’0ro
- Antimalarici di sintesi
- Ciclosporina
- Immunomodulatori
- Immunosoppressori
- Terapia fisica e riabilitativa
- Terapia chirurgica
La gotta è un’artropatia da microcristalli (precipitazione di urato monosodico) nei tessuti e nelle cavità articolari che colpisce prevalentemente il sesso maschile, ma compare anche nelle donne dopo la menopausa. Nel 70% dei casi colpisce l’articolazione metatarsofalangea del I dito, ma può colpire anche la mano, il polso, la caviglia o il ginocchio.
L’acido urico è una sostanza che deriva dalla degradazione delle basi puriniche degli acidi nucleici (adenina, guanina) espulse per 2/3 attraverso i reni e 1/3 attraverso l’intestino. In una persona normale la quantità totale di acido urico è circa 1gr e i livelli plasmatici non superano i 6,8mg/100ml.
L’iperuricemia è dovuta ad abusi alimentari con eccessiva ingestione di basi puriniche, iperproduzione di acido urico o iposecrezione renale di acido urico.
GOTTA PRIMARIA
Si parla di gotta primaria quando non è possibile riscontrare una malattia di base responsabile dell’iperuricemia (la maggior parte dei casi). Nel 50% dei casi di gotta primaria si riscontrano fattori dietetici associati come l’abuso di alcool (il 30% dei gottosi primari sono iperproduttori, il 70% iposecretori).
GOTTA SECONDARIA
Si parla di gotta secondaria quando è possibile riscontrare una malattia di base responsabile dell’iperuricemia da iperproduzione (tumori) o da iposecrezione renale (insufficienza renale, terapia con diuretici). Ia quota di 6,8mg/100ml di urato monosodico ematico è il livello massimo di solubilità e corrisponde ai livelli massimi di normalità dell’uricemia. Ne consegue che anche un piccolo aumento di uricemia sopra questi valori provocherà una sovrasaturazione. Perché avvenga il processo di cristallizzazione però occorrono livelli di uricemia molto più alti, ne consegue che nel gottoso intervengono altri fattori nella cristallizzazione, anche per livelli di uricemia poco superiori a 6,8mg/100 ml.
La precipitazione dei cristalli è facilitata dalla bassa temperatura (distribuzione distale e periferica) e dall’interazione con i componenti del tessuto connettivo (collagene, proteoglicani). L’urato monosodico, responsabile della gotta, si presenta sotto forma di precipitati amorfi o cristalli a forma di ago (0,2 a 2 micron), scarsamente solubili in acqua.
La storia naturale della gotta viene comunemente distinta in 4 fasi:
- Iperuricemia asintomatica
- Attacco acuto
- Fase di remissione
- Gotta cronica tofacea
Il paziente di norma non prevede l’inizio dell’attacco (scatenato da traumi, abuso di alcolici, malattie intercorrenti, pasto abbondante e ricco di grassi), il dolore è spesso di notturno e diviene in poche ore estremamente violento.
L’articolazione appare tumefatta, la cute rossa e lucida. Al culmine dell’attacco il dolore è atroce, ma poco dopo si attenua spontaneamente spesso in associazione con la desquamazione della cute. Dopo un periodo variabile da alcuni giorni ad alcune settimane la zona ritorna alla completa normalità.
GOTTA CRONICA TOFACEA
La quantità totale corporea dell’acido urico può arrivare fino a 20 – 50 volte i valori normali perciò si tratta generalmente di gottosi di vecchia data (di riscontro raro perché l’iperuricemia si trattata efficacemente con i farmaci).
I tofi sono veri e propri noduli composti da cristalli di urato con superficie bianca e lucente, possono ulcerarsi dando luogo alla fuoriuscita di una sostanza bianca simile a gesso o a pasta dentifricia, mentre in periferia si osservano zone di fibrosi. Questi facendo parte della gotta cronica, si associano spesso a deformazioni articolari. I luoghi più comuni di comparsa dei tofi sono la I metatarsofalange, il padiglione auricolare, il gomito e il tendine di Achille.
Radiologicamente si osserva la scomparsa delle rime articolari ed erosioni a colpo d’unghia. I tofi appaiono quasi trasparenti, ma nelle fasi avanzate sono sede di calcificazioni quindi disomogenei ed opachi. Talvolta si osserva la calcificazione massiva dei tofi in seguito al concomitante deposito di idrossiapatite. DIAGNOSI
IPERURICEMIA
Molte persone presentano una lieve iperuricemia, ma solo una piccola parte lamenterà una gotta con il passare degli anni. Infatti il livello plasmatico di uricemia non è da solo un criterio affidabile per la diagnosi di gotta. Le probabilità di esserne colpiti aumentano con l’aumentare dell’uricemia, ma esistono pazienti gottosi con livelli normali di uricemia.
CRISTALLI DI ACIDO URICO
L’unico criterio di diagnosi sicura di gotta è la presenza dei cristalli di acido urico nel liquido sinoviale che si ottiene da un’artrocentesi. Il liquido sinoviale va esaminato col microscopio a luce polarizzata, poiché i cristalli di urato sono birifrangenti. Nella gotta acuta il liquido sinoviale contiene una grande quantità di questi cristalli ad ago che si trovano in gran numero all’interno dei leucociti polimorfonucleati (ragociti).
ARTROSCOPIA
I depositi di cristalli possono essere evidenziati con l’artroscopia. Generalmente sono situati sulla superficie cartilaginea o nella membrana sinoviale.
ALTERAZIONI CLINICHE ASSOCIATE ALLA GOTTA
Gli individui con iperuricemia hanno spesso un elevato quoziente d’intelligenza, appartengono a classi sociali elevate, sono forti bevitori, ipertesi, dislipidemici e tendono all’obesità.
Circa il 90% sono uomini, obesi e con il caratteristico aspetto rubicondo del viso, con grosse guance ed adipe sottomandibolare. Le donne sono in genere più anziane degli uomini, hanno una malattia meno severa e presentano un rischio minore di compromettere i reni.
LA NEFROPATIA GOTTOSA
Poiché l’acido urico viene escreto essenzialmente dai reni, questi sono esposti alla formazione di depositi di urato provocando una nefropatia interstiziale, se l’acido urico precipita a livello dei tubuli forma i calcoli.
La fase finale di questi processi può essere l’insufficienza renale cronica.
TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO
Questa terapia consiste nel mettere a riposo subito l’articolazione colpita e somministrare:
COLCHICINA (unico farmaco specifico per la gotta) un granulo ogni ora per otto ore, poi ogni 2 ore finché il dolore non si è attenuato o non compaiono nausea, vomito o più frequentemente diarrea. In molti casi si verificano contemporaneamente l’assenza di dolore e gli effetti gastrointestinali. Dà sollievo in circa il 90% delle volte. Può essere somministrata anche per via endovenosa e sottocutanea, ma questa ultima può provocare necrosi tessutale.
INDOMETACINA (FANS molto potente ed efficace) una compressa da 50mg 3/4 volte al giorno finché il dolore non si attenua, poi si può ridurre la dose. Ha come effetti collaterali cefalea intensa, disturbi gastrici e transitoria depersonalizzazione. In alternativa si può usare il DICLOFENAC 50-100mg.
TERAPIA INTERVALLARE
Evitare di consumare cibi ad alto contenuto di purine (fegato, interiora ecc.), se il paziente è in sovrappeso, è indicata una riduzione graduale del peso corporeo (può ridurre l’uricemia). Evitare i bruschi cali ponderali che al contrario possono precipitare attacchi acuti. Evitare la birra, il vino e i liquori (in piccole quantità non sono dannosi). Liquidi in abbondanza per avere una diuresi giornaliera di almeno 2000Lt.
ALLOPURINOLO
Riduce i livelli di acido urico nel plasma e nelle urine rimanendo efficace anche nell’insufficienza renale. La dose è di 300 mg al giorno per via orale.
Può determinare rush cutaneo o scatenare un attacco acuto di gotta.
URICOSURICI (PROBENECID, SULFINPIRAZONE)
Aumentano l’escrezione urinaria di acido urico, ma sono inefficaci nell’insufficienza renale. Durante i primi giorni di terapia l’urina deve essere alcalinizzata soprattutto durante la notte (1 compressa di ACETAZOLAMIDE da 250mg prima di dormire) con bicarbonati, citrato di sodio o acido citrico.
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