ASSOCIAZIONE DI VACTERL

ASSOCIAZIONE DI VACTERL
Codici esenzione : RN1250

Definizione
L'acronimo VATER è utilizzato per descrivere l'associazione di anomalie vertebrali, atresia o stenosi anale, fistola tracheoesofagea, malformazioni a carico del radio e dei reni. Alcuni Autori hanno esteso l'acronimo a VACTERL per includere difetti cardiaci e malformazioni degli arti non riguardanti il radio. (R.M. Winter, M. Baraitser, London Dysmorphology Database, Oxford Medical Databases, 2000).
Segni e sintomi
Apparato muscoloscheletrico
Le anomalie vertebrali non sono generalmente diffuse; più spesso sono localizzate nella parte superiore e media del torace e a livello lombare; i difetti sacrali e cervicali sono meno comuni.
È di frequente riscontro la presenza di emivertebre, ma possono essere presenti anche corpi vertebrali dissegmentati e fusi. Coste bifide, ipoplasiche o assenti si accompagnano frequentemente ad anomalie delle vertebre toraciche. La presenza di fistola tracheoesofagea/atresia esofagea e ano imperforato aumenta di molto la possibilità che siano presenti, rispettivamente, anche difetti delle vertebre toraciche e lombari.
Talvolta è presente scoliosi. La scoliosi è generalmente lieve, talvolta può essere di grado modesto o grave, tale da richiedere l'intervento ortopedico.
Le alterazioni degli arti sono limitate agli arti superiori nell'associazione di VATER/VACTERL e sono generalmente preassiali, determinando sviluppo ridotto o agenesia dei pollici e delle ossa radiali. (Botto et al., 1997). Tali difetti preassiali sono generalmente bilaterali, ma spesso asimmetrici per grado di gravità, che può essere da lieve a severo. Talvolta, solo la massa del muscolo tenar è ridotta, in presenza o assenza di lieve diminuzione di circonferenza del pollice e pieghe di flessione ipoplasiche.
Apparato gastrointestinale
L'80% dei pazienti con atresia esofagea ha una fistola tracheoesofagea. Dal 50 al 60% dei pazienti con associazione di VATER/VACTERL hanno sia fistola tracheoesofagea che atresia esofagea (Botto et al., 1997). L'atresia esofagea si manifesta poco dopo la nascita con secrezioni orali abbondanti, che talvolta possono provocare problemi respiratori. La maggior parte dei bambini con fistola tracheoesofagea e atresia esofagea sopravvivono se le altre alterazioni associate sono suscettibili di terapia. È interessante notare che il 37% dei pazienti con fistola tracheoesofagea e atresia esofagea presenta difetti cardiaci, per cui l'esame cardiologico è di fondamentale importanza in questo caso. L'atresia anale (ano imperforato) rappresenta una situazione grave, che richiede un'attenzione immediata nel periodo neonatale. La presenza di atresia anale si associa inoltre ad aumentata incidenza di anomalie dei genitali esterni, di anomalie dell'apparato urinario e riproduttivo, di difetti vertebrali del tratto lombare e sacrale (Sofatzis et al., 1983).
Apparato cardiovascolare
I difetti cardiaci sono quelli più comunemente riscontrati nell'associazione di VATER/VACTERL, con una frequenza di circa l'80% (Khoury et al., 1983). La alterazioni cardiache possono essere di ogni grado e gravità; di conseguenza nel periodo neonatale possono essere di più o meno facile individuazione. Nei bambini con difetti cardiaci multipli e non trattabili, le principali complicanze rimangono il decesso o uno stato di salute precaria. Frequentemente il ritardo di crescita può essere attribuito ai disturbi cardiaci, anche se altri problemi di carattere medico possono esserne in realtà la causa. Comunque, alcuni bambini possono avere un recupero della crescita dopo l'intervento chirurgico.
Apparato respiratorio
Tra le complicanze respiratorie dell'associazione di VATER/VACTERL, oltre all'atresia tracheoesofagea, sono state riportate anche la stenosi laringea (Corsello et al., 1992) e l'atresia tracheale (Milstein et al., 1985). Queste due ultime complicanze generalmente si presentano con ostruzione respiratoria moderata o grave; l'atresia tracheale può anche condurre al decesso. La stenosi laringea, a seconda della sua gravità, può non essere diagnosticata anche per mesi.
Sono segni di comune riscontro tachipnea, laringotracheomalacia, retrazioni sternali, intercostali e costali.
Apparato genitourinario
Nell'associazione di VATER/VACTERL è molto comune la presenza di anomalie renali (80%). La frequenza di tali alterazioni è maggiore se sono presenti anche atresia anale, anomalie dei genitali o difetti a carico dei segmenti inferiori del midollo spinale. Sono stati riportati tutti i possibili tipi di malformazioni renali comprese agenesia/displasia renale, idronefrosi ostruttiva, rene/i policistici, rene ectopico. Le basse vie urinarie possono essere sede di anomalie a causa di formazione di fistole tra il retto e la vescica o l'uretra. Anomalie genitali, quali ipospadia, scroto bifido, ipoplasia delle labbra, sono più spesso associate ad atresia anale, ma tutte possono essere associate ad aumentata frequenza di difetti renali. (S. Cassidy- J. Allanson - Management of genetic syndromes- Wiley Edition)
Storia naturale
La prognosi a lungo termine dei bambini affetti da associazione VATER/VACTERL è variabile. Ogni anomalia chirurgicamente correggibile incide sulla prognosi in modo indipendente rispetto alle altre. Se ciascun difetto può essere corretto chirurgicamente in maniera soddisfacente o adeguatamente trattato con la terapia medica, la prognosi è eccellente. Se alcuni difetti non possono essere completamente corretti o se persistono delle sequele, allora la prognosi è la somma totale dei problemi residui, avendo comunque il coinvolgimento di alcuni organi (ad es. cuore e reni) un impatto negativo maggiore sulla prognosi. (S. Cassidy- J.Allanson - Management of genetic syndromes- Wiley Edition)
Eziologia
La condizione generalmente è sporadica, comunque
Nezarati e McLeod (VACTERL manifestations in two generations of a family. AM J MED GENET 1999;82:40-42) hanno riportato il caso di una madre e suo figlio apparentemente affetti e hanno effettuato una rassegna dei rari casi familiari riportati in letteratura. (R.M. Winter, M. Baraitser, London Dysmorphology Database, Oxford Medical Databases, 2000).
Diagnosi
L'associazione VATER/VACTERL rappresenta un gruppo costituito da 7 anomalie. Solo pochi pazienti presentano tutte e 7 le malformazioni; il numero medio di malformazioni per paziente varia da 3 a 4. (Botto et al. The spectrum of congenital anomalies of the VATER association: an international study. AM J MED GENET 1997;71:8-16). Purtroppo, non è stato raggiunto nessun accordo su quali caratteristiche o quale combinazione di esse permetta di fare una diagnosi sicura. È più prudente considerare necessaria almeno una anomalia in ciascuna delle tre regioni corporee che possono essere coinvolte (arti, torace, pelvi e basso addome) per una diagnosi certa ed almeno due anomalie in ciascuna delle due regioni corporee per definire probabile la diagnosi di associazione di VATER/VACTERL.
Test diagnostici
Per l'associazione VATER/VACTERL non esistono test specifici per il confronto della diagnosi. La possibilità di prendere in considerazione una diagnosi di questo tipo generalmente si verifica quando un neonato presenta ano imperforato, fistola tracheoesofagea/ atresia esofagea, ipoplasia del radio o del pollice, dal momento che tali malformazioni sono facilmente riconoscibili e/o sintomatiche poco tempo dopo la nascita. Una volta presa in considerazione la possibilità che si tratti di associazione di VATER/VACTERL, devono essere automaticamente effettuati alcuni test diagnostici per l'identificazione di anomalie criptiche. Questi test comprendono ecografia renale, ecocardiogramma e radiografie complete della colonna. L'approccio empirico non solo è utile per il sostegno o l'esclusione della diagnosi, ma anche per l'identificazione di altre alterazioni potenzialmente riscontrabili a carico di altri organi o sistemi, tali da richiedere un intervento terapeutico precoce.
L'associazione di VATER/VACTERL rappresenta un classico esempio di diagnosi di esclusione. Non esiste una facies tipica che favorisca il riconoscimento dell'associazione, inoltre le sue caratteristiche principali sono comuni anche ad altre sindromi e condizioni.
Tali problemi richiedono l'esclusione di tutte le condizioni cliniche simili e la necessità di avere un'analisi cromosomica normale.
Rimane comunque importante escludere l'esposizione a teratogeni durante le prime fasi della gravidanza ed effettuare un'anamnesi accurata riguardo la presenza di alterazioni simili in altri componenti della famiglia.(S. Cassidy- J.Allanson - Management of genetic syndromes- Wiley Edition)
Diagnosi prenatale e prevenzione
Rittler et al. hanno analizzato l'incidenza di fattori di rischio in 138 casi presentanti, in assenza di altre riconosciute anomalie non correlate, due o più delle cinque caratteristiche dell'associazione: anomalie vertebrali, atresia anale, atresia esofagea con o senza fistola tracheoesofagea, alterazioni renali, difetti preassiali degli arti superiori, compresa la polidattilia del pollice.
Per ciascun caso furono considerati un caso di bambino sano e un caso di bambino con malformazioni. I casi di VATERL presentavano un incidenza maggiore di esposizione prenatale a farmaci ed agenti fisici rispetto ai controlli con malformazioni, anche se non è stato identificato nessun gruppo specifico di farmaci o agenti fisici. (Rittler et al. VATERL: An Epidemiologic Analysis of Risk Factors American Journal of Medical Genetics 73:162'169-1997)
Terapia
L'associazione di VATER/VACTERL è molto complessa da gestire dal punto di vista clinico. Tutte le sette caratteristiche principali possono richiedere l'intervento chirurgico.
Apparato muscoloscheletrico
Il tutore ortopedico e/o la chirurgia sono le due opzioni terapeutiche utilizzate per il trattamento della scoliosi.
È necessario l'intervento del chirurgo ortopedico o del chirurgo plastico della mano per correggere i difetti preassiali sia da un punto di vista estetico che funzionale.
Se il radio è notevolmente ipoplasico, la mano tende a formare un angolo acuto verso il lato radiale del polso. Il polso andrebbe rimesso in asse; l'intervento chirurgico richiesto è piuttosto complesso e ha risultati variabili.
Apparato gastrointestinale
Tali anomalie sono sempre trattate chirurgicamente. Nei tipi A e B di atresia esofagea generalmente è necessario effettuare un'aspirazione costante per due- tre mesi della porzione di esofago prossimale o effettuare l'esteriorizzazione dell'esofago prossimale attraverso un'esofagostomia cervicale.
Una gastrostomia che garantisca la nutrizione è posizionata in previsione di una successiva anastomosi diretta o di una anastomosi realizzata utilizzando una porzione di colon.
Questo tipo di intervento chirurgico, come gli altri, comprende la correzione della fistola tracheoesofagea e dell'atresia (Cozzi e Wilkinson, 1967).
Le complicanze a breve e lungo termine della correzione della fistola tracheoesofagea e dell'atresia
esofagea comprendono formazione di fistole, non completa tenuta dell'anastomosi, polmonite, difficoltà di deglutizione, restringimento esofageo risolvibile con dilatazioni progressive, scarsa crescita (Okada et al., 1997).
Per quanto riguarda le anomalie anali l'intervento chirurgico immediato (anoplastica) è effettuato solo se è presente atresia membranosa o atresia di livello molto basso (Touloukian and Pickett, 1969). La maggior parte delle atresie anali sono prossimali (al di sopra della porzione puborettale del muscolo elevatore dell'ano) e richiedono una colostomia temporanea. Tali atresie prossimali sono inoltre associate ad un'aumentata incidenza di fistole tra il retto e l'apparato genitourinario (ad esempio con la vescica , l'uretra) o l'apparato genitale (ad esempio con la vagina). In tali casi l'intervento chirurgico diventa più complesso.
Complicanze a lungo termine di entrambi i tipi di chirurgia possono essere impaccamento delle feci, megacolon, fistole recidivanti, stenosi anale.
Apparato cardiovascolare
Il trattamento dei difetti cardiaci congeniti e di altri disturbi cardiaci non differisce da quello in età pediatrica e da quello della popolazione generale.
Apparato respiratorio
La fistola tracheoesofagea viene corretta chirurgicamente, utilizzando tecniche standard.
Nel trattamento di qualsiasi tipo di polmonite è appropriato l'uso degli antibiotici.
Se si verificano di frequente aspirazioni, può essere necessaria la terapia steroidea.
Dopo l'intervento chirurgico vanno adottate misure antireflusso.
Apparato genitourinario
Le alterazioni del tratto urinario sono trattate come nei pazienti senza la sindrome.
Le anomalie dell'apparato riproduttivo possono richiedere la ricostruzione chirurgica una volta che siano state accuratamente definite le alterazioni anatomiche presenti.
I tratti fistolosi necessitano di chiusura, ma talvolta vengono lasciati pervi sino a che non siano stati completati gli altri interventi chirurgici. (S. Cassidy- J.Allanson - Management of genetic syndromes- Wiley Edition)
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