La sindrome da insensibilità agli androgeni (AIS) è una condizione che si instaura durante lo sviluppo degli organi e degli apparati riproduttivo e genitale.
Vediamo come avviene lo sviluppo di questi apparati durante la vita intrauterina. Per comprendere meglio le tappe dello sviluppo suggeriamo di visitare un sito che presenta una chiarissima animazione: clicca qui e poi scegli “development”.
Il processo della differenziazione sessuale è un sistema complesso di sviluppo regolato da fattori genetici e ormonali, che si svolge nelle prime fasi della gravidanza e usualmente si completa entro i primi 2-3 mesi dal concepimento; quindi molto prima che il bambino nasca.
Al momento del concepimento si stabilisce infatti il sesso cromosomico del nuovo individuo: infatti se l’ovulo materno (che ha solo cromosomi sessuali X) viene fecondato da uno spermatozoo con X ne risulterà un embrione 46,XX (cioè con corredo cromosomico femminile); se invece viene fecondato da uno spermatozoo Y ne risulterà un embrione 46,XY (cioè con corredo cromosomico maschile). Indipendentemente dall’assetto cromosomico, nelle prime fasi di sviluppo embrionario sia le gonadi primitive sia l’aspetto dell’apparato genitale sono uguali. Con il procedere dello sviluppo dell’embrione, la gonade primitiva subisce una serie di trasformazioni che la rendono differente tra i due sessi, sia per quanto riguarda gli aspetti morfologici sia per la funzione endocrina. In particolare, il gene SRY (Sex determining Region of Y chromosome) presente sul braccio corto del cromosoma Y determina, anche con la cooperazione con altri geni, la differenziazione della gonade primitiva in testicolo nei feti con cariotipo 46,XY.
Successivamente, il testicolo fetale produce degli ormoni che determinano la modificazione dell’apparato riproduttivo (cioè degli organi genitali interni ed esterni) in senso maschile.
Come accennato, fino alla 8° settimana di gestazione l’apparato riproduttivo è del tutto uguale in ambedue i sessi e di “aspetto femminile”. Nei feti in cui si è formato un testicolo si ha una trasformazione degli organi genitali interni ed esterni in senso maschile per l’azione principalmente di due ormoni: l’ormone antimulleriano, prodotto dalle cellule di Sertoli e il testosterone, prodotto dalle cellule di Leydig, e di un suo metabolita più attivo, prodotto direttamente nei tessuti bersaglio per l’azione dell’enzima 5alfa-reduttasi.
Se l’ormone antimulleriano, il testosterone o il diidrotestosterone non vengono prodotti o non riescono a funzionare, totalmente o parzialmente, il feto non potrà sviluppare le strutture riproduttive maschili e presenterà alla nascita un aspetto femminile o con vari gradi di ambiguità dei genitali.
La sindrome da insensibilità agli androgeni (Androgen Insensitivity syndrome), nota in pr
ecedenza come femminilizzazione testicolare, provoca un'interruzione dello sviluppo dell'apparato riproduttivo nel feto. Una bimba affetta da AIS presenta cromosomi sessuali maschili (XY).
Nel suo corpo si sviluppano i testicoli embrionali che iniziano a produrre androgeni.
Ma tali ormoni maschili non possono completare uno sviluppo dei caratteri maschili a causa di una rara insensibilità dei tessuti fetali agli androgeni. Per questo motivo, le caratteristiche genitali esterne si sviluppano seguendo le linee femminili (come sistema di emergenza), dopo che lo sviluppo degli organi femminili interni è già stato interrotto da un ormone (fattore inibitore di Muller, MIF) prodotto nel feto dai testicoli.
L'insensibilità dei tessuti agli androgeni è causata da un gene che si trova nel cromosoma sessuale X e l'AIS è una condizione recessiva legata al cromosoma X da parte della madre (in circa un terzo dei casi, questa condizione è il risultato di una mutazione spontanea). Una madre portatrice di un gene difettoso ha una possibilità su due che suo figlio XY sia affetto da AIS e una possibilità su due che una figlia XX sia lei stessa portatrice di un gene difettoso. Le donne XX possono sottoporsi a test specifici per verificare se sono portatrici.
L'AIS è uno fra i numerosi "Disordini della Differenziazione Sessuale" (DSD) Può essere considerato una forma intersessuale in quanto c'è un disaccordo tra il sesso genetico e la formazione dei genitali esterni.
Questa condizione tuttavia è differente dalla transessualità.
Le affette da questa sindrome sono dal punto di vista anatomico, psicologico, legale e sociale delle donne.
Queste donne sono quindi alle prese con il dispiacere di non potere avere figli.
L'AIS è una condizione poco frequente e perciò è inclusa nella lista delle Malattie Rare del Ministero della Sanità.
La condizione di "Malattia Rara" consente l'esenzione dal ticket con il codice RNG010 (RNGzerounozero); nella lista del Ministero l'AIS è presente con la vecchia denominazione "Pseudoermafroditismi". Per maggiori informazioni consulta il sito www.cnmr.iss.it
ASPORTAZIONE DELLE GONADI
Forma completa (CAIS)
Nella forma completa, CAIS, le gonadi (benchè siano di tipo maschile, cioè testicoli) producono ormoni che inducono la pubertà: crescita del seno e sviluppo di forme femminili, inoltre favoriscono la mineralizzazione delle ossa. Infatti, anche se spesso si parla di ormoni maschili e ormoni femminili, in realtà sia l’uomo che la donna producono entrambi i tipi di ormoni, sebbene in quantità diverse. Nelle donne CAIS, gli ormoni femminili (estrogeni) sviluppano la loro azione senza essere contrastati da quelli maschili (androgeni) ai quali il corpo è insensibile.
Per questi motivi i medici sono ormai per la maggior parte orientati ad evitare l’intervento chirurgico fino al termine dello sviluppo (ossia intorno ai 18-20 anni).
Dopo questa età si consiglia l’intervento di asportazione delle gonadi (gonadectomia) per evitare il rischio di tumori. Studi recenti fanno ritenere tuttavia che il rischio sia basso per le donne con la forma completa (CAIS), mentre sarebbe piuttosto alto nel caso della forma parziale (PAIS).
Nel caso del CAIS quindi, si può prendere in considerazione l’idea di evitare l’intervento chirurgico, avendo cura di sottoporsi a controlli periodici.
I genitori e i medici a volte, preoccupati per i rischi per la salute fisica e psicologica, preferiscono ricorrere all’intervento già in età infantile. Prima di compiere una scelta irreversibile, è bene però riflettere anche sui benefici che possono derivare dall’evitare l’intervento:
Evitare lo stress dell’intervento chirurgico.
Lasciare che sia la ragazza stessa, in futuro, a prendere le decisioni che la riguardano.
Non aver bisogno della terapia ormonale sostitutiva.
Poter usufruire dei progressi che la medicina compirà nei prossimi anni.
Forma incompleta (PAIS)
La forma incompleta comprende una vasta serie di diverse manifestazioni cliniche, per cui la decisione sul momento più opportuno in cui effettuare l'asportazione delle gonadi va presa caso per caso. Data la presenza di una parziale sensibilità agli androgeni, si preferisce in genere intervenire prima della pubertà.
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA/OSTEOPOROSI
Quando le gonadi vengono rimosse dopo la pubertà, è necessario ricorrere a una terapia sostitutiva a base di ormoni femminili a lungo termine per prevenire i sintomi della menopausa e contro l'osteoporosi e per proteggere le pazienti dalle malattie cardio-vascolari. Quando l'asportazione delle gonadi viene eseguita nel periodo dell'infanzia o della fanciullezza, la terapia viene iniziata solitamente a 10 o 11 anni, per permettere l'inizio della pubertà (per approfondimenti clicca qui).
La ridotta densità ossea pare sia più frequente nelle donne con AIS rispetto alle donne XX. La causa non è chiara. L'assenza di una terapia ormonale sostitutiva è un fattore di rischio, anche se alcune pazienti adulte con AIS presentano una ridotta densità ossea nonostante la terapia ormonale. Probabilmente ciò è dovuto al fatto che, durante il periodo in cui dovrebbe avvenire la costruzione delle ossa sane, le 'ragazze XY' producono un tasso di estrogeni inferiore a quello delle ragazze XX con le ovaie. Nelle ragazze XX la produzione di estrogeni inizia all'incirca a 8 anni (vale a dire 1 o 2 anni prima dello sviluppo del seno), per questo motivo potrebbe essere consigliabile la somministrazione di piccole dosi supplementari di estrogeni nelle pazienti con AIS a partire da questa età 1. Tuttavia, l'insensibilità agli androgeni è essa stessa responsabile della bassa densità ossea nonostante l'assunzione di estrogeni.
Le donne affette da AIS devono essere consapevoli della loro predisposizione all'osteoporosi soprattutto se, dopo l'asportazione delle gonadi, non hanno seguito la terapia ormonale sostitutiva con regolarità.
Per un elenco dei principali medicinali utilizzati per la terapia ormonale sostitutiva,
IPOPLASIA VAGINALE
Generalmente nel caso di AIS, l'ultimo terzo della vagina può risultare mancante, ma in alcuni casi, la vagina potrebbe non superare 1 o 2 cm di lunghezza o addirittura non essere altro che una fossetta. I medici non devono tralasciare l'ipoplasia vaginale nelle pazienti con AIS durante la pubertà, poiché alcune adolescenti potrebbero scoprire il problema da sole e vivere con questo segreto nella paura e nell'isolamento per anni.
L’ipoplasia vaginale (sia per CAIS che PAIS) si può risolvere abbastanza semplicemente, essa infatti può essere trattata con un metodo non chirurgico basato sulla dilatazione mediante pressione con dilatatori e realizzato dalla giovane paziente stessa a casa. Sarebbe meglio rimandare questo sistema al momento in cui la paziente ha raggiunto la pubertà ed è sufficientemente motivata. Questo implica pochissimi rischi e spese e, come risultato, una vagina normale.
L'occorrente per questa terapia si può acquistare tramite internet Questa terapia non è ancora conosciuta quanto dovrebbe, spesso neppure da molti medici. Perciò attualmente sono in corso ricerche per ottenere e far conoscere i dati statistici circa la validità di questo metodo. (vedi alla pagina “Dal mondo della ricerca”).
In base all’esperienza di molte ragazze che hanno praticato la terapia dilatativa con successo in Italia e all’estero, riteniamo che essa costituisca il sistema più semplice, incruento e di minor impatto emotivo per risolvere il problema di una vagina troppo piccola. Questa terapia è stata usata con successo anche da donne con sindrome di Rokitansky nelle quali la vagina è quasi del tutto assente.
In alcuni casi, risulta vantaggiosa la procedura Vecchietti, basata sull'impiego di un metodo chirurgico poco invasivo per accelerare la dilatazione.
Esistono numerosi metodi di chirurgia plastica per ingrandire la vagina mediante trapianti di pelle, inserimento di sezioni di intestino, ecc.. Questi metodi presentano grossi inconvenienti e non devono essere utilizzati se non dopo avere escluso i trattamenti meno traumatici. La chirurgia plastica della vagina durante l'infanzia fornisce solitamente scarsi risultati e dovrebbe essere evitata.
Raccomandiamo di visitare il sito inglese alla pagina Vaginal Hypoplasia per avere informazioni aggiornate e dettagliate (in lingua inglese) sui diversi tipi di trattamento.
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1 Consigliato dal Dr. Richard Stanhope, Consulente di Endocrinologia pediatrica, Gt. Ormond St. Children’s Hospital, Londra
TRATTO DAL SITO DELL'ASSOCIAZIONE A.I.S - WWW.SINDROMEDIMORRIS.ORG
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