Protocollo di: Aspirazione tracheobronchiale

Protocollo di: Aspirazione tracheobronchiale
La tracheo-aspirazione è una procedura che consente la rimozione delle secrezioni presenti nell’albero bronchiale, per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (bocca-naso) o artificiale (stoma-protesi respiratoria) per il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Obiettivi:

• Mantenere pervie le vie aeree rimuovendo secrezioni e/o materiale estraneo
• Promuovere e migliorare gli scambi respiratori
• Prevenire gli effetti collaterali, in particolare delle infezioni favorite dal ristagno di secrezioni
• Ottenere un campione da laboratorio per esame colturale (diagnosi)

Soggetti sottoposti a broncoaspirazione

1. tutti i malati che non sono in grado autonomamente di espellere in modo  efficace le loro secrezioni,
2. malati intubati o tracheotomizzati., perché le vie aeree sono isolate dalla via digerente e quindi non possono deglutire  le loro secrezioni.

Esame Obiettivo
L’aspirazione si esegue dopo aver valutato il  bisogno di respirare del paziente nel seguente modo:

• valutazione visiva: osservando il respiro; se c’è alterazione della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, scialorrea, tachicardia, alterazione della meccanica ventilatori, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale.
• Valutazione uditiva: ascoltando il rumore del respiro, che diventa stertoroso con l’aumento delle secrezioni e la presenza di tosse frequente.
• Valutazione tattile: toccando con il palmo della mano il torace per sentire eventuali vibrazioni trasmesse dal passaggio d’aria attraverso le secrezioni.
• Auscultazione: auscultando il torace per stabilire l’ubicazione delle secrezioni nell’albero tracheobronchiale.
• Valutazione della saturazione ematica.

Indicazioni
Va eseguita solo se vi è una reale necessità. Durante la manovra di aspirazione la sonda non deve superare l’ostio distale della cannula al fine di evitare continui microtraumi alla mucosa.  
Precauzioni
Numerosi studi indicano che l’aspirazione è una procedura potenzialmente dannosa (il diametro del sondino non dovrebbe occludere più della metà del diametro interno della via aerea artificiale per evitare di esercitare un’ulteriore pressione negativa nelle vie aeree e ridurre la caduta del livello di O2). Il sondino può anche provocare la stimolazione delle terminazioni vagali con conseguente bradiritmia e ipotensione.La durata dell’aspirazione non dovrebbe superare i 10/15 secondi.  
Complicanze all’aspirazione TB
E’ quindi importante controllare la comparsa di eventuali complicanze:

• Ipossiemia,
• aritmie,
• aumento/diminuzione della pressione arteriosa media,
• danno tracheale,
• aumento della pressione intracranica.

I pazienti sottoposti ad aspirazione TB possono sviluppare uno stato di ansia per il dolore provocato dalla manovra, è quindi importante preparare il paziente ed approcciarlo nel modo ottimale, tranquillizzandolo e spiegando passo passo ogni nostra azione.  
Complicanze ad una scarsa aspirazione TB
Le secrezioni ristagnanti possono causare:

• infezioni: il secreto tracheobronchiale è un buon terreno di coltura, può quindi facilitare l’impianto di microrganismi e la formazione di un processo infiammatorio.
• ostruzioni delle vie respiratorie: secrezioni particolarmente dense concorrono alla formazione di tappi mucosi e/o al deposito delle stesse sulle parti declivi delle vie aeree causando atelectasie e ostruzioni delle protesi respiratorie.
• alterazione degli scambi respiratori: le secrezioni aumentano le resistenze inspiratorie ed espiratorie delle vie aeree.
• atelectasie: è la riduzione del contenuto aereo nel parenchima polmonare causato da una ostruzione bronchiale cui segue un progressivo riassorbimento dell’aria a valle dell’ostruzione determinando una diminuzione della superficie disponibile per gli scambi gassosi.

MATERIALE OCCORRENTE

• aspiratore centralizzato o portatile con relativo tubo di connessione,
• sondino per aspirazione monouso, sterile, di calibro idoneo (che 12/14)
• contenitore con soluzione sterile salina per il lavaggio del circuito di aspirazione,
• flussimetro e kit per la somministrazione di O2
• telino
• guanti (sterili) monouso
• garze 10 x 10 cm
• reniforme

La tecnica eseguita in modo asettico deve essere considerata una componente essenziale nell’esecuzione della procedura di broncoaspirazione, nonostante non siano stati fatti molti studi in merito a questo argomento. Se si effettua l’aspirazione tracheobronchiale con sistema a circuito aperto, il sondino di aspirazione deve essere sterile e monouso. Non ci sono sufficienti studi che raccomandino l’utilizzo di guanti sterili o puliti: la raccomandazione generale è che la tecnica debba essere asettica. 
Operatori
1 unità  
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• Accertare la necessità di aspirare il paziente osservandone i segni vitali.
• Determinare il grado di collaborazione del paziente.
• Informare il paziente della eventuale tosse intermittente che può essere provocata dalla aspirazione e della necessità della stessa per la rimozione delle secrezioni.
• Posizionare in decubito supino il paziente incosciente, altrimenti favorire la posizione ortopnoica o semi ortopnoica.
• Al bisogno eseguire fisioterapia con drenaggio posturale e massaggio delle basi polmonari.
• Iperossigenare il paziente per almeno un minuto, prima di eseguire la manovra e dopo averla eseguita per un altro minuto.
• Accertarsi che l’ambiente sia adeguatamente umidificato
• Fare in modo che il paziente esegua aerosolterapia due o tre volte al giorno.

Procedura

• Lavarsi le mani
• Indossare la mascherina e i guanti monouso
• Aprire la confezione del sondino evitando contaminazioni
• Sfilare il sondino dalla confezione e connetterlo all’aspiratore
• Introdurre il catetere nella cannula
• Azionare l’aspiratore, regolato ad una aspirazione massima di 120 msg, aspirando ad intermittenza per periodi non superiori a 10 secondi, ritirando il catetere con movimenti  rotatori.
• Pulire all’esterno il sondino con garze e lavarlo aspirando la soluzione sterile.
• Chiudere il sistema di aspirazione.
• Valutare le condizioni del paziente, osservando la respirazione e il colore della cute, ripetere se è necessario la manovra, lasciandolo riposare tra una aspirazione e l’altra.
• Staccare il sondino dal tubo di aspirazione tenendolo con la mano protetta dal guanto, con l’altra mano afferrare il risvolto del guanto, ripiegarlo su se stesso e sfilare il guanto così rovesciato ponendo all’interno il sondino.
• Gettare il guanto e il sondino nel sacco dei rifiuti
• Eseguire la pulizia della cannula interna e reinserirla nella cannula esterna del paziente.
• Controllare la quantità delle secrezioni aspirate, osservando il colore, l’odore e la consistenza.
• Sistemare il paziente in una posizione comoda e confortevole che favorisca la respirazione.
• Riordinare il materiale usato
• Reintegrare la soluzione sterile e le attrezzature in modo che la aspirazione sia pronta per essere ripetuta.

ERRORI DA EVITARE
E’ convinzione che la bronco instillazione di soluzione fisiologica in trachea (solitamente dai 2/10 ml) aumenti il volume delle secrezioni e che ne renda più semplice l’aspirazione; che dislochi le secrezioni; che stimoli la tosse e lubrifichi il tubo endotracheale, Nonostante la plausibilità delle motivazioni non ci sono prove a sostegno dell’efficacia della manovra.Numerose revisioni della letteratura e studi infatti arrivano alle stesse conclusioni: non è indicato istillare routinariamente soluzione fisiologica nel tubo ET, prima di effettuare l’aspirazione Infatti, è stato dimostrato che il volume di secrezioni aspirate non è maggiore quando viene istillata soluzione fisiologica, che con l’aspirazione si riesce ad aspirare solo il 20% della soluzione instillata.Oltre a possedere limitata efficacia nel facilitare la rimozione delle secrezioni, l’instillazione di soluzione fisiologica durante l’aspirazione può causare un calo della saturazione di Ossigeno ed aumentare il potenziale rischio infettivo.Pertanto, la pratica di instillare routinariamente non è raccomandata: l’unico modo per rimuovere facilmente le secrezioni è idratare il paziente.

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Bibliografia

1. Atti del convegno  “Congresso nazionale infermieri e tecnici O.R.L”. a cura di Giulio Belloni 2001
2. http://www.fisionline.org/17Resp/7respAD.html  L’Aspirazione Tracheo – Bronchiale 1° Servizio d’Anestesia e Rianimazione “G.Bozza” – Az. Osp. Niguarda Cà Grande 
3. Rivista: Assistenza Infermieristica e ricerca 2001 Tesi di diploma infermieristico di Laura Rasero Università di Firenze

Lucia Zanovello, Cristina Ruffo, Paola Frattini, Gloria Lonardi in collaborazione con il Dott. Leopoldo Vaona Unità Operativa di O.R.L.
ASL 21  Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)