CATETERISMO VENOSO CENTRALE
Scopi:
Il posizionamento di un catetere venoso centrale è procedura comune in area critica e, in senso generale, si può dire che la totalità dei pazienti con aspetti di insufficienza delle funzioni vitali si può giovare di tale metodica.
Brevemente una cannula venosa centrale consente di:
ð Infondere in condizioni di necessità liquidi di varia natura (cristalloidi, plasma expanders, sangue e derivati, soluzioni ipertoniche ecc.), oppure somministrare in modo controllato farmaci estremamente attivi;
ð Monitorizzare la pressione venosa centrale, realizzando un primo controllo emodinamico nei pazienti critici.
ð Disporre di più linee infusionali attraverso un solo accesso venoso.
Indicazioni:
ð Soggetti nei quali la cannulazione venosa periferica risulta difficoltosa o impossibile (pazienti in shock, ustionati, obesi )
ð Pazienti che necessitano di una rapida espansione volemica;
ð Pazienti in condizioni emodinamiche instabili e che necessitano di un accurato monitoraggio
ð Pazienti nei quali si prevede l’inizio di un programma di nutrizione parenterale totale;
ð Pazienti sottoposti a trattamento emodialitico;
ð Soggetti nei quali si deve posizionare un catetere elettrodo per la stimolazione cardiaca;
ð Pazienti nei quali devono essere infusi farmaci gravati da un elevato rischio di lesività venosa (ad esempio, l’amiodarone o il cloruro di potassio provocando rapide flebiti se infusi in vena periferica).
Non esistono invece controindicazioni assolute al posizionamento di un catetere venoso centrale poiché, in larga misura, l’esperienza dell’operatore è fondamentale nel ridurre al minimo i rischi della manovra.
Il posizionamento del catetere può essere tuttavia rimandato se il paziente presenta alterazioni dell’assetto coagulativo o, ancora, se uno stato di agitazione importante impedisce un corretto approccio alle sedi di venipuntura.
Vie d’accesso:
Un catetere venoso centrale si definisce come tale in quanto il suo estremo terminale si posiziona in prossimità dello sbocco nell’atrio destro di una delle grandi vene intratoraciche, la cava superiore o la cava inferiore.
Per giungere a livello cavale, il catetere può seguire due tipi di accesso venoso;
ð Superficiale
ð Profondo
Una vena si dice superficiale quando decorre a livello soprafasciale ed è visibile o palpabile.
Le vene superficiali, che consentono il posizionamento di un catetere venoso centrale sono:
ð Basilica e cefalica
ð Giugulare esterna
Le vene profonde decorrono invece sottofasciali, non visibili ne palpabili e solitamente presentano un calibro maggiore delle superficiali.
Nella pratica clinica, sono quelle più usate per posizionare un catetere che giunga in posizione centrale.
In particolare si impiega:
ð Succlavia
ð Giugulare interna
ð Femorale
ð Ascellare
Vena basilica e cefalica
Sono facilmente cannulabili alla piega del gomito, ove decorrono superficiali e poiché la manovra viene realizzata in visione diretta, di solito essa non appare gravata da complicanze particolari.
Nella cannulazione è preferibile usare cateteri sufficientemente lunghi (almeno 70 cm ) che possano giungere allo sbocco della vena cava superiore.
Il loro impiego è tuttavia gravato da alcuni inconvenienti quali:
ð Difficile progressione del catetere, una volta che esso sia giunto in cavo ascellare ( può essere utile, per facilitarne lo scorrimento, estendere il braccio, abducendolo );
ð Necessita di immobilizzazione del braccio sottoposto a cateterismo;
ð Elevata frequenza di tromboflebiti;
ð Facilità di angolazione e ostruzione del lume del catetere;
ð Scarso flusso causa lunghezza del catetere.
Vena giugulare esterna
Rappresenta una vena superficiale facilmente evidenziabile, a livello del collo.
Sbocca all’interno della succlavia.
Le metodiche di cannulazione prevedono che:
ð Il paziente sia supino in trendelemburg, con la testa iperestesa e ruotata dal lato opposto a quello della cannulazione;
ð La vena sia ben visibile;
ð L’operatore si ponga al di dietro della testa del paziente;
ð Sia di preferenza utilizzata la tecnica del Seldinger.
La cateterizzazione della vena giugulare esterna presenta una modesta diffusione, poiché di frequente riesce difficile posizionare correttamente il catetere.
Vena succlavia
La vena succlavia costituisce senza dubbio l’accesso venoso preferenziale, soprattutto in ambito intensivo e nei casi in cui il catetere debba rimanere in sede per un lungo periodo.
La vena succlavia segue la ascellare e si conclude al di dietro della clavicola a formare con la giugulare interna il tronco anonimo.
Numerose sono le tecniche che consentono il cateterismo di questo vaso: globalmente, si possono riassumere in:
ð Sopraclaveari
ð Sottoclaveari
Queste ultime più diffuse, prevedono la cannulazione del vaso appena al di sotto della clavicola, che rappresenta un punto di repere anatomico di notevole importanza.
Nella procedura si dovrà ricordare di:
ð Porre il paziente supino, in trendelemburg, con le braccia distese lungo il corpo;
ð Posizionare la testa in iperestensione, ruotata dal lato opposto a quello in cui si opera;
ð Porre al disotto delle spalle del paziente un rotolo di telini, per esporre meglio l’area interessata alla venipuntura.
L’operatore sarà di lato al paziente. Pur essendo gravata da diverse possibili complicanze, talora severe, la cannulazione della succlavia si caratterizza da numerosi vantaggi quali:
ð Facile individuazione dei punti di reperimento anatomico;
ð Possibilità di elevati volumi infusionali;
ð Buona tolleranza del catetere anche per lunghi periodi di tempo;
ð Ridotta incidenza di fenomeni infettivi.
Vena giugulare interna
Rappresenta la principale vena del collo, si unisce alla succlavia per formare il tronco anonimo.
La vena contrae stretti rapporti anatomici con l’arteria carotide interna, decorrendo sulla sua superficie antero esterna.
La cannulazione viene di solito realizzata all’interno del triangolo di Sédillot, i cui lati sono rappresentati dai capi sternale e clavicolare del muscolo sterno-cleido-mastoideo e la cui base è la clavicola.
In tale triangolo la vena scorre nel suo tratto terminale ed è relativamente superficiale.
Nella procedura si dovrà ricordare di:
ð Porre il paziente supino, in trendelemburg, con le braccia distese lungo il corpo
ð Posizionare la testa in iperestensione, ruotata dal lato opposto a quello in cui si opera
ð La cannulazione può essere favorita ponendo un rotolo di telini al di sotto delle spalle
ð L’operatore si pone alle spalle del paziente:
La cannulazione della giugulare interna offre numerosi vantaggi quali:
ð Facile individuazione dei punti di repere anatomici
ð Possibilità di elevati volumi infusionali
ð Decorso pressochè retto del vaso (e quindi la facilità di un corretto posizionamento )
ð Riscontro immediato di un eventuale sanguinamento da puntura accidentale della carotide
Di solito, la cannulazione viene effettuata utilizzando la vena giugulare interna destra, questo perché:
ð Le sue dimensioni sono maggiori della sinistra
ð Il decorso del vaso è pressoché rettilineo
ð La cupola pleurica destra è più bassa della sinistra ( quindi il rischio di pneumotorace iatrogeno è inferiore )
ð A sinistra è presente il dotto toracico, di cui è possibile l’accidentale lesione.
Vena femorale
Decorre all’interno del triangolo di Scarpa, facendo seguito alla vena poplitea e continuandosi nell’iliaca esterna.
E’ facilmente cannulabile pungendo subito al di sotto del legamento inguinale, ove si posiziona medialmente rispetto all’arteria femorale.
E’ opportuno , per procedere alla cannulazione del vaso, posizionare l’arto inferiore prescelto in abduzione ed extrarotazione.
La vena femorale è cannulabile semplicemente, un cateterismo a lunga durata è però sconsigliabile, poiché può risultare gravato da complicanze trombotiche ed infezioni correlate alla presenza del catetere.
Vena ascellare
Si tratta di un accesso venoso di raro impiego , poiché è gravato dalla possibile comparsa di complicanze infettive.
La vena ascellare origina dalla confluenza delle vene brachiali, proseguendo poi nella succlavia.
La cannulazione prevede che il paziente venga posto in posizione supina, con il braccio, ove si realizza la manovra, abdotto e la mano posizionata sotto la nuca.
Il punto di repere anatomico è rappresentato dalla pulsazione dell’arteria ascellare, medialmente alla quale si esegue la venipuntura.
Materiali
I materiali che costituiscono i cateteri venosi centrali, sono attualmente tali da minimizzare i rischi trombotici ed infettivi.
La grande maggioranza dei cateteri è oggi realizzata in:
ð Polietilene
ð Poliuretano e derivati
ð Silicone
Secondo lo scopo prefissato di utilizzo del catetere sarà definito il materiale, la lunghezza ed il diametro.
La necessità di infusioni rapide di notevoli quantità di fluidi richiederà un catetere di grosso diametro ( 14 gauge* ), mentre l’uso della cannula per terapie specifiche, che solitamente necessitano di flussi di modesta entità, potrà essere soddisfatto da cannule di dimensioni inferiori (16-18 gauge).
In genere i cateteri venosi centrali di maggiore impiego hanno appunto diametri che oscillano tra i 14 e 18 gauge; in casi particolari ( soprattutto in condizioni di emergenza) quando si ritiene di dover praticare una rapida e cospicua espansione volemica, si potranno impiegare cannule di dimensioni ancora maggiori, pari a 7 o 8 french gauge.
L’elemento “lunghezza” del catetere è egualmente importante, per almeno due motivi:
ð Il catetere dovrà essere sufficientemente lungo , per raggiungere correttamente la posizione centrale (15-20 cm per giugulare e succlavia);
ð Il flusso attraverso il catetere è influenzato dalla lunghezza dello stesso, per cui tanto più il catetere è lungo, tanto più basso sarà il flusso.
E’ quindi evidente che flussi massimali saranno ottenuti con cannule corte d’ampio diametro interno.
La disponibilità di cateteri a più lumi (di solito due o tre) consente oggi di utilizzare un solo accesso venoso per realizzare infusioni diversificate, in vie distinte (nella massima parte, i cateteri a più lumi presentano un orifizio prossimale, uno mediale ed uno distale).
L’impiego di cateteri a più lumi è estremamente diffuso, poiché essi consentono un risparmio, sia in termini di procedure invasive, sia di costi.
Tuttavia, vanno utilizzate solo in caso di effettiva necessità, poiché aumentano il rischio di fenomeni infettivi locali o sistemici.
Complicanze dell’incannulamento venoso centrale
ð PNEUMOTORACE (vena succlavia e giugulare)
- Lacerazione pleurica con ingresso d’aria attraverso l’ago
- Lacerazione pleura viscerale e polmonare
Prevenzione => - non ripetere la manovra dopo due tentativi falliti
- deconnettere il paziente dal respiratore durante la puntura
ð EMOTORACE
- Sanguinamento arterioso o venoso nella cavità pleurica
Prevenzione => - ritirare l’ago se si avvertono pulsazioni
ð EMATOMA
- Sanguinamento venoso o arterioso
Prevenzione => - abbandonare la posizione Trendelemburg
- se possibile comprimere la zona
ð EMBOLIA GASSOSA
- Ingresso di aria nel sistema venoso attraverso la cannula
Prevenzione => - mantenere la posizione di Trendelemburg
- clampare o occludere con un dito il collettore distale durante le manovre
ð TROMBOSI E/O INFEZIONE DELLA VENA CENTRALE
- Flebiti traumatiche
- Infusioni di soluzioni ipertoniche o irritanti
- Contaminazioni del catetere durante il posizionamento
- Contaminazioni del catetere durante l’utilizzo dello stesso
- Contaminazioni del catetere durante il rinnovo della medicazione (o medicazione sporca)
Prevenzione => - meticolosa asepsi nel posizionamento e nella gestione del catetere
- meticolosa asepsi nella preparazione e nell’infusione delle terapie
- rimuovere al più presto il catetere in presenza di segni di infezione
Materiale occorrente
NB. La manovra deve essere eseguita da un Medico esperto supportato da un operatore ugualmente esperto.
KIT PER INCANNULAMENTO VENOSO CENTRALE
ü Introduttore
ü Siringa 10 ml
ü Serdinger ( filo guida )
ü Cateterino
ü Raccordo a tre vie
ü Eventuale filtrino antibatterico
SET PREDISPOSTO CONTENENTE
ü N°2 telini
ü Garze
ü Ciotola per disinfettante
ü Pinza per disinfettante
ü Portaaghi
ü Pinza chirurgica
ü Forbici o lama da bisturi
ü Kocherini
Il tutto ben racchiuso in un telo, secondo le norme di sterilizzazione.
CARRELLINO CONTENENTE
ü Camice sterile
ü Guanti sterili varia misura
ü Arcelle
ü Disinfettante iodoforo
ü Bisturi
ü Fili sutura
ü Siringhe varie misure
ü Alibox
ü Materiale per medicazione ( cerotti sterili possibilmente trasparenti)
ü Fleboclisi
ü Microgocciolatori
ü Sacco rifiuti infetti
ü Box farmaci (fiale fisiologica, acqua, lidocaina in fiale, pomate antisettiche
IMPORTANTE
ü Supporti protettivi per operatori
ü Monitor ECG, PA, SPO2
ü Presidi per Rianimazione
ü Farmaci d’urgenza
Preparazione del paziente
ð Accertarsi dell’identità del paziente se proveniente da altri reparti
ð Controllare la patologia di base ed altri dati importanti per il posizionamento del catetere e la scelta della sede (es. coagulazione, patologie polmonari, vasculopatie ecc.)
ð Se cosciente, informare, tranquillizzare e rendere partecipe il paziente sulle manovre eseguite e la loro importanza
ð Monitorizzare, se possibile, FC, PA, SPO2 e Frequenza respiratoria del paziente
ð Posizionare il paziente a seconda della sede di puntura ( valutare eventuali controindicazioni alla posizione )
ð Liberare il paziente da indumenti che possano ostacolare la manovra e/o sporcarsi
ð Eventuale tricotomia e detersione della sede
Intervento
ð Vestizione operatori
ð Disinfezione e preparazione campo sterile
ð Anestesia locale
ð Materiale sterile occorrente appoggiato sui telini sterili
ð Esecuzione manovra
ð Aspirazione aria nel cataterino
ð Posizionamento raccordo tre vie, eventuale filtro e deflussore con infusione
ð Verificare il reflusso di sangue abbassando la fleboclisi
ð Fissaggio catetere con due punti di sutura
ð Medicare il punto di inserzione del catetere
ð Eliminare taglienti nell’apposito contenitore
ð Togliere i telini ed il materiale utilizzato
ð Richiedere il riscontro radiologico per verificare il corretto posizionamento ed escludere complicanze ( solo per giugulare e succlavia ).
ð Istruire il paziente se cosciente, eventualmente il personale infermieristico se necessario
NB=> Nel corso delle manovre, assistere in modo continuo il paziente, aiutandolo a mantenere la giusta posizione.
Gestione del catetere venoso centrale
ð Protocollare la preparazione delle infusioni e dei farmaci
ð Protocollare la somministrazione di infusioni e farmaci
ð Protocollare la sostituzione di deflussori e rubinetterie
ð Sostituire la medicazione ogni 24h ed ogni qualvolta sia bagnata o sporca
ð Proteggere le rubinetterie con un telino sterile
ð Controllare eventuali segni di infezione nel punto di infezione
ð Protocollare la periodica sostituzione del catetere
AVVERTENZA
Nel caso in cui si riscontrino segni di infezione nel punto di repere e/o presenza di febbre senza individuarne la causa, il catetere deve essere rimosso ed eseguita coltura della punta del catetere stesso.
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